Приложение 4

Приложение 4
к Положению
об электронной транспортной
карте пенсионера города Ижевска

Руководителю МАУ "МФЦ г. Ижевска" от ___________________________________ адрес:________________________________ телефон:______________________________

Заявление

Я,__________________________________________________________________ _________,

паспорт: серия__________, номер_________, выдан _______________________________.

Прошу заблокировать ТК N_____________ и выдать новую транспортную карту, в связи с неисправностью ТК.

Прошу количество неиспользованных поездок перенести на новую ТК N_________________

                                       ________________ ___________

                                             подпись        дата

____________________________________________________________________ _________________

      Выдал ТК                              Получил ТК

      Специалист МФЦ по _____________       ___________ ____________

      ___________ ___________________        (подпись)      (дата)

       (подпись)        (Ф.И.О.)

____________________________________________________________________ __________________

РАСПИСКА - УВЕДОМЛЕНИЕ

Транспортная карта N_______________________выдана взамен не исправной.

Специалист МФЦ по ___________________________________________________________

      __________ ___________________ _________________

       (подпись)       (Ф.И.О.)            (дата)

М.П.

За восстановлением количества неиспользованных поездок держатель транспортной карты обращается в МУП "ИжГЭТ" по адресу: г. Ижевск, ул. Маяковского, д. 7, не ранее рабочего дня, следующего за днем получения новой карты. Телефон для справок: (3412) 90-77-29.