Приложение 3

Приложение 3
к Административному регламенту Министерства
социальной защиты населения Удмуртской
Республики по предоставлению государственной
услуги "Оформление и выдача удостоверения
(дубликата удостоверения) единого образца
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне"

В Министерство Российской

Федерации по делам гражданской

обороны, чрезвычайным ситуациям и

ликвидации последствий стихийных

бедствий

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________________,                                                     (фамилия, имя, отчество) даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне. 1. Дата рождения: ________________________________________________________                                                                          (число, месяц, год) 2. Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________ ________________________________________________________________________________                      (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан) 3. Адрес постоянного места жительства: _____________________________________ ________________________________________________________________________________ 4. Удостоверение единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (при наличии): ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________    (серия и номер документа, кем и когда выдан, полученная суммарная (накопленная)                                        эффективная доза облучения) 5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне: ________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации. _______________________              (Ф.И.О.)                                                                                                              "___" ___________ _____ г.                                                                                                              ________________________                                                                                                                     (подпись заявителя)