Приложение 5

Приложение 5
к Административному регламенту Министерства
социальной защиты населения Удмуртской
Республики по предоставлению государственной
услуги "Оформление и выдача удостоверения
(дубликата удостоверения) единого образца
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне"

УТВЕРЖДАЮ                                               

Министр социальной защиты населения       

Удмуртской Республики                               

_______________________________________

(подпись, расшифровка подписи)        

"__" _______________ 20__ г.                        

М.П.                                                            

Реестр
учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

N п/п	Фамилия, имя, отчество в настоящее время <*>	Место и время проживания (прохождения военной службы) в населенном пункте (край, область, район, населенный пункт), включенном в утвержденные Правительством Российской Федерации перечни населенных пунктов, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний	Основания для внесения в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний	Паспортные данные	Адрес места жительства (регистрации) (субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом, квартира)	Номер ранее выданного удостоверения (кем и когда выдано)	Номер нового удостоверения, дата выдачи <**>	Личная подпись гражданина и дата получения удостоверения
1	2	3	4	5	6	7	8	9

--------------------------------

<*> При изменении фамилии в скобках указывается имевшиеся фамилия, имя, отчество в периоды радиационного воздействия.

<**> В случае выдачи дубликата удостоверения в графе 8 дополнительно записывается "дубликат".