Приложение 2

Приложение 2
к Административному регламенту Министерства
социальной защиты населения Удмуртской
Республики по предоставлению государственной
услуги "Оформление и выдача удостоверения
(дубликата удостоверения) единого образца
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне"

_________________________________________________________________

(наименование территориального органа Минсоцзащиты УР)

Заявление

____________________________________________________________________ __________________

                                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

                           (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Дата рождения ________________________________________________________________________

                                                       (число, месяц, год рождения заявителя)

Адрес _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ __________________

                                               (почтовый адрес места жительства)

Номер телефона _______________________________________________________________________

Сведения о представителе ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

                   (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

____________________________________________________________________ __________________

             (почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического пребывания)

Документ, удостоверяющий личность представителя ________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

                              (наименование, номер серия документа, когда и кем выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя _____________________________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

                              (наименование, номер серия документа, когда и кем выдан)

В соответствии с Федеральным законом от 10 января 2002 года N 2-ФЗ "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" и приказом МЧС РФ от 18 сентября 2009 года N 540 "Об утверждении Порядка выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" прошу выдать:*(1)

	удостоверение гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне;
	дубликат удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне в связи с его утратой (порчей).

Период проживания: с "____" ___________________ г. по "____" ________________ г. в

населенном пункте _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

           (указываются обстоятельства утраты (порчи) удостоверения и место его получения)*(2)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку и использование моих персональных данных в Минсоцзащиты УР и его территориальном органе, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги, на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации ________________________________________________________

                                              (подпись заявителя (его представителя))

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а) ___________________________________________________

                                                                                                                                                (подпись заявителя (его представителя))

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ __________;

2) _________________________________________________________________________ __________;

3) _________________________________________________________________________ __________;

4) _________________________________________________________________________ __________;

5) _________________________________________________________________________ __________;

6) _________________________________________________________________________ __________.

---------------------------------------------------

*(1) Соответствующий пункт отметить знаком "V"

*(2) Заполняется в случае утраты (порчи) удостоверения

"___" ___________ _____ г.                                     _____________________________________ ______

            (дата)                                                                (подпись заявителя (его представителя))

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы зарегистрированы _________________________________________________

                                                                       (дата приема и регистрационный номер заявления)

_____________         _________________________________________________________________ ___

     (подпись)                                         (фамилия, инициалы должностного лица)

Примечание: заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой)

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------

                                                              (линия отреза)

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление гр. _______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись должностного лица	Фамилия, инициалы должностного лица

Номер телефона для получения информации ____________________________