Приложение 1

Приложение 1
к приказу МЗ УР
от 23 сентября 2013 г. N 721

Приложение 2
к приказу МЗ УР
от 12 марта 2012 г. N 137

Протокол N ____
решения врачебной комиссии
о направлении (отказе в направлении) медицинских документов пациента в Комиссию
Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов
для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
от _______________ 20____ г.

Врачебной комиссией ___________________________________________________________________

                                                                            (наименование ЛПУ)

рассмотрены медицинские документы пациента:

ФИО _________________________________________________________________________ ________

Дата рождения ________________________________________________________________________

Домашний адрес _______________________________________________________________________

Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования ______________________________

Социальный статус _____________________________________________________________________

Льготная категория (при наличии), наличие права на НСУ ____________________________________

Диагноз _________________________________________________________________________ _____

Принято решение о направлении/отказе в направлении* медицинских документов пациента в Комиссию Министерства здравоохранения Удмуртской Республики по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ __________________

Код диагноза по МКБ-10 ________________________________________________________________

Профиль ВМП/СМП ____________________________________________________________________

Код вида ВМП _________________________________________________________________________

Наименование учреждения здравоохранения, куда планируется направить пациента на оказание

ВМП, СМП _________________________________________________________________________ ___

Председатель врачебной комиссии _______________________________________________________

Члены врачебной комиссии      ___________________________________________________________

                                                ____________________ _______________________________________

                                                ____________________ _______________________________________

Примечание: * - в случае принятия решения об отказе в направлении медицинских документов необходимо указать причину отказа: отсутствие показаний для оказания ВМП/СМП, сопутствующее заболевание, препятствующее оказанию ВМП и др.