Приложение N 1. Извещение о случае смерти от природно-очаговых инфекций

Приложение N 1
к приказу МЗ УР
от 19 апреля 2013 г. N 305

Извещение о случае смерти от природно-очаговых инфекций

Ф.И.О. умершего (полностью) ___________________________________________________________

Дата рождения ________________________________________________________________________

Адрес постоянного проживания __________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

ЛПУ по месту прикрепления для оказания

первичной медико-санитарной помощи ____________________________________________________

Дата заболевания ______________________________________________________________________

Даты обращения (включая вызова СМП) ___________________________________________________

Дата смерти _________________________________________________________________________ __

Место смерти _________________________________________________________________________

В случае смерти в стационаре указать:

число койко-дней ____________________,

кем направлен на госпитализацию:

 ССМП. поликлиника. фельдшер ФАП. обратился самостоятельно, стационар

                                            (нужное подчеркнуть)

Дата и результаты серологических исследований ___________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

Клинический диагноз ___________________________________________________________________

Где произведено вскрытие, дата _________________________________________________________

Патолого-анатомический диагноз _________________________________________________________

Дата передачи экстренного извещения в БУЗ УР "РКИБ МЗ УР" ______________________________

Кем передано извещение _______________________________________________________________

                                                           (должност ь, Ф.И.О., контактный телефон)

Способ передачи извещения:               факс, e-mail

                                                 (нужное подчеркнуть)

Заместитель главного врача

(заведующий отделением)        ________________________                  ________________

                                                              (Ф.И.О .)                                          (подпись)