Приложение 1. Положение об организации ведомственного контроля качества медицинской помощи

Приложение 1
к приказу МЗ УР
от 1 сентября 2014 г. N 775

Положение
об организации ведомственного контроля качества медицинской помощи

I. Общие положения

Настоящее Положение разработано в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05 мая 2012 г N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г N 1340н "Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности" и устанавливают общие организационные и методические принципы организации и проведения внутреннего контроля качества медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения (далее по тексту медицинские организации).

Целью ведомственного контроля качества медицинской деятельности (далее по тексту - контроль качества) является обеспечение прав пациентов на получение необходимого объема и надлежащего качества медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с установленными порядками оказания и стандартами медицинской помощи.

Задачи контроля качества:

1. Выявление дефектов в организации лечебно-диагностического процесса, факторов, повлекших за собой снижение качества оказания медицинской помощи, и установление причин их возникновения.

2. Выбор оптимальных управленческих решений и проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения дефектов в организации и оказании медицинской помощи, повышение эффективности использования ресурсов медицинской организации.

Порядок организации контроля качества в медицинской организации утверждается приказом руководителя медицинской организации с учетом специфики деятельности, структуры, штатного расписания медицинской организации и регламентирует в том числе:

1. Перечень должностей работников (структурных подразделений) медицинской организации, на которых возложены обязанности по организации и проведению контроля качества.

2. Уровни проведения контроля качества.

3. Сроки и последовательность осуществления контроля качества.

4. Объемы проведения контроля качества.

5. Случаи оказания медицинской помощи, подлежащие контролю качества, в том числе в обязательном порядке.

6. Порядок регистрации результатов контроля качества.

7. Порядок проведения анализа результатов контроля качества, мониторинга показателей качества медицинской помощи.

8. Принятие мер по управлению качеством медицинской помощи.

Контроль качества осуществляется:

1. Руководителем медицинской организации.

2. Врачебной комиссией медицинской организации.

3. Заместителями руководителя медицинской организации в соответствии с распределением полномочий и должностными инструкциями.

4. Руководителями структурных подразделений медицинской организации в пределах установленных полномочий.

5. Иными работниками и (или) комиссиями, специальными структурными подразделениями медицинской организации, сформированными, в том числе на функциональной основе.

Приказом руководителя медицинской организации из числа его заместителей назначается работник, ответственный за организацию и проведение контроля качества в медицинской организации.

При проведении контроля качества не исключается использования информационно - аналитических систем, отвечающих требованиям о защите персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медицинской организацией обеспечивается обучение в рамках программ дополнительного профессионального образования, включающих вопросы контроля качества, руководителей, ответственных за проведение второго уровня контроля и председателей врачебных комиссий.

Ответственность за организацию и состояние контроля качества в медицинской организации несет руководитель медицинской организации.

II. Организация проведения ведомственного контроля качества медицинской деятельности

Контроль качества осуществляется путем оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, на основании анализа первичной учетной медицинской документации, иной документации, непосредственного осмотра пациента. При проведении контроля качества медицинской помощи используются следующие критерии качества медицинской помощи:

- критерий своевременности оказания медицинской помощи - отражает своевременность оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;

- критерий объемов оказания медицинской помощи и соблюдения стандартов, протоколов оказания медицинской помощи - отражает соответствие объемов оказанной медицинской помощи и соблюдение медицинскими работниками зарегистрированных медицинских технологий при их назначении в процессе оказания медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;

- критерий преемственности оказания медицинской помощи - отражает соблюдение преемственности при оказании медицинской помощи на всех этапах оказания медицинской помощи в соответствии с утвержденными порядками оказания медицинской помощи и потоками маршрутизации;

- критерий эффективности оказания медицинской помощи - отражает достижение целевых результатов оказания медицинской помощи конкретному пациенту.

Уровни ведомственного контроля качества в медицинской организации

Самоконтроль осуществляется лечащим врачом и включает в себя:

а) оценку состояния здоровья пациента при первичном обращении в учреждение;

б) выявление дефектов в оказании медицинской помощи на предшествующем этапе (дефектов ведения медицинской документации, организации работы, обследования, диагностики, лечения, экспертизы нетрудоспособности);

в) составления плана лечения и обследования пациента;

г) оформление медицинской документации в соответствие с установленными требованиями.

Критерием оценки качества работы лечащего врача на индивидуальном уровне должно быть состояние здоровья пациента перед выпиской.

В медицинской организации контроль качества осуществляется на трех уровнях.

На первом уровне контроль качества проводится заведующим структурным подразделением медицинской организации путем оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи. Минимальный объем проведения контроля качества медицинской помощи на первой ступени - 10 экспертиз в месяц.

На втором уровне контроль качества осуществляется заместителем руководителя медицинской организации в разрезе структурных подразделений и медицинской организации в целом путем проведения контроля качества случаев оказания медицинской помощи первого уровня, оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи (осмотр пациента, оценка тактики его ведения, др.). На втором уровне контроля объем проведения контроля качества - не менее 10 экспертиз в месяц, в том числе реэкспертиза случаев, проанализированных заведующими отделениями и случаев, подлежащих контролю в обязательном порядке.

На третьем уровне врачебной комиссией медицинской организации проводится контроль качества наиболее сложных и конфликтных ситуаций, требующих комиссионного рассмотрения, выбирается и принимается решение по дальнейшей тактике ведения пациента, о профессиональном, должностном соответствии медицинских работников и другим вопросам. Объем работы врачебной комиссии организации здравоохранения определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как данной организацией здравоохранения, так и вышестоящими органами управления здравоохранения.

На втором и третьем уровнях контроль качества должен также проводиться по совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку. Удельный вес целевых экспертиз должен составлять не менее 50% от всего объема экспертной работы. Перечень целевых экспертиз утверждается руководителем медицинской организации с учетом результатов анализа демографических показателей, показателей оценки деятельности организации и отдельных структурных подразделений. Индикаторов программы государственных гарантий и Государственной программы "Развитие здравоохранения" и др.

Контролю качества в обязательном порядке подлежат случаи оказания медицинской помощи:

1. В амбулаторных условиях:

- Летальных исходов лиц трудоспособного возраста;

- Летальных исходов на дому от управляемых причин;

- Сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;

- Сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;

- Выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.

1. В стационарных условиях:

- Летальных исходов;

- Сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;

- Повторной госпитализации пациента по поводу одного и того же заболевания в течение трех месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;

- Расхождений заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;

- Сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;

- Выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.

Врачебной комиссией (подкомиссией) медицинской организации в обязательном порядке проводится контроль качества случаев оказания медицинской помощи, сопровождающихся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество медицинской помощи.

Формы контроля качества:

1. Текущий контроль качества осуществляется преимущественно на первом уровне, направлен на выявление отклонений в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) и принятие необходимых мер по их устранению.

2. Заключительный контроль качества осуществляется преимущественно на втором и третьем уровнях по результатам законченных случаев оказания медицинской помощи, направлен на предупреждение и пресечение дефектов оказания медицинской помощи.

3. Ретроспективный контроль качества осуществляется преимущественно на втором и третьем уровнях, направлен на осуществление организации и оказания медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи проводится по методике экспертной оценки конкретного случая оказания медицинской помощи (проведение последовательной оценки каждого критерия качества для конкретного случая оказания медицинской помощи, с учетом его клинических особенностей).

Методика определения уровня качества медицинской помощи согласно критериям качества медицинской помощи

Для проведения экспертизы качества медицинской помощи используется методика выполнения или не выполнения критерия качества медицинской помощи.

Основным критерием полноты качества медицинской помощи, оказываемой каждому конкретному пациенту, являются стандарты качества, которые разрабатываются для каждой нозологической формы, с учетом категории сложности курации, сопутствующих заболеваний и дифференцируемые по уровню учреждений.

Стандарт качества включает в себя набор параметров и показателей, характеризующих состояние здоровья пациента на момент выписки, окончания курса лечения, в конце года, а также стандартный набор мероприятий, оптимально необходимый при данном заболевании, перечень лабораторных исследований, функциональных и других результатов, лечебно- реабилитационных мероприятий и процедур.

Методика определения уровня качества медицинской помощи

Оценка качества оказанной медицинской помощи производится путем процентного соотношении дефектов выполнения Критерия оказания медицинской помощи к количеству проверенной медицинской документации.

Качественно оказанная медицинская помощь, если количество дефектов выявленных в процессе проверок составляет от 0 до 49%;

Некачественно оказанная медицинская помощь, если количество дефектов выявленных в процессе проверок составляет от 50 до 100%.

1. Критерий своевременности оказания медицинской помощи:

а) Выполнен;

б) Не выполнен.

2. Критерий объемов оказания медицинской помощи и соблюдения медицинских технологий

а) Выполнен;

б) Не выполнен.

3. Критерий преемственности оказания медицинской помощи:

а) Выполнен;

б) Не выполнен.

4. Результат оказания эффективности медицинской помощи:

а) Достигнута стабилизация состояния пациента или улучшение в процессе лечения;

б) Не достигнута стабилизация состояния пациента или возможно произошло ухудшение в процессе лечения или даже смерть пациента.

В случаях выявления дефектов медицинской помощи или некачественно оказанной медицинской помощи информация о результатах контроля доводится до сведения медицинских работников, оказывавших медицинскую помощь в конкретном проверенном случае, при необходимости - под роспись.

Ответственными по результатам контроля незамедлительно принимаются меры по недопущению повторения выявленных дефектов медицинской помощи в случаях, если принятие вышеназванных мер находится в пределах их полномочий. В иных случаях предложения доводятся до главного врача.

Результаты, проведенного контроля включают:

- количество случаев качественно оказанной медицинской помощи;

- количество случаев качественно оказанной медицинской помощи, сопровождавшихся единичными дефектами медицинской помощи;

- количество случаев некачественно оказанной медицинской помощи (в абсолютных цифрах и в процентах проверенных случаев) - общее и в разрезе проверенных отделений (должностей и Ф. И. О. медицинских работников);

- количество выявленных дефектов медицинской помощи по их видам (структура дефектов);

- перечень принятых мер;

- предложения по итогам проведенного контроля качества медицинской помощи.

Инструкция по заполнению журнала экспертизы качества медицинской помощи

Журнал контроля качества медицинской помощи включает следующие графы:

1. Номер по порядку

2. Дата проведения экспертизы случая оказания медицинской помощи

3. Номер медицинской карты стационарного или амбулаторного больного, либо фамилия и инициалы пациента

4. Отделение, в котором оказывалась медицинская помощь пациенту, и фамилия с инициалами лечащего врача

5. Перечень критериев качества медицинской помощи и их оценка

- своевременность;

- соответствие стандартам оказания медицинской помощи;

- преемственность оказания медицинской помощи;

- эффективность оказания медицинской помощи.

Оценка результата:

Выполнение критерия на 50% и более оценивается, как выполнение и приравнивается к 1.

Выполнение критерия менее 50% оценивается, как невыполнение и приравнивается к 0.

По результатам оценки критериев рассчитывается итоговый коэффициент качества медицинской помощи в виде среднего арифметического всех полученных коэффициентов по данному случаю экспертизы.

Величина итогового коэффициента составляет от 0 до 1,0. Значение итогового коэффициента от 0 до 0,49 означает некачественное оказание медицинской помощи. Значение от 0,5 до 1,0 означает качественное оказание медицинской помощи.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи за проверяемый период (месяц, квартал, год) оформляется акт экспертной оценки качества медицинской помощи, включающий в себя итоговое заключение о качестве медицинской помощи.

- качественно оказанная медицинская помощь - выполнение 50% и более стандарта оказания медицинской помощи, соблюден порядок оказания медицинской помощи пациенту определенного профиля.

- некачественно оказанная медицинская помощь - выполнение менее 50% стандарта оказания медицинской помощи, не соблюден порядок оказания медицинской помощи пациенту определенного профиля.

Заключительные положения

Работниками медицинской организации, ответственными за проведение внутреннего контроля качества медицинской деятельности, по результатам вышеуказанного контроля незамедлительно принимаются меры по пресечению нарушений требований к обеспечению качества медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан, в пределах их полномочий. Информация о принятых мерах доводится до сведения руководителя медицинской организации.

При необходимости реализации мероприятий направленных на оптимизацию организации оказания медицинской помощи, формируется план мероприятий по управлению качеством медицинской помощи, включающий:

1. Организационные мероприятия - проведение совещаний, инструктажей, издание приказов, инструкций, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и др.

2. Образовательные мероприятия - проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, научно- практических конференций,

направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), обеспечение актуальной медицинской литературой.

3. Меры дисциплинарного взыскания.

4. Меры административного воздействия.

5. Мероприятия по совершенствованию материально - технической базы, информатизации медицинской организации.

6. Мероприятия по развитию кадрового потенциала.

В медицинской организации проводится контроль качества не реже чем 1 раз в месяц.

Для оценки динамики показателей внутреннего контроля качества медицинской деятельности в медицинской организации (в том числе ее структурных подразделениях) анализ результатов внутреннего контроля качества медицинской деятельности проводится по итогам прошедшего месяца, квартала и года