Приложение 1

Приложение 1
к Положению

___________________________________ ___________________________________ (инициалы и фамилия Главы Администрации города Ижевска) От ________________________________ __________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) ___________________________________ ___________________________________ (должность заявителя) Домашний адрес:___________________ ___________________________________ ___________________________________ Телефон:___________________________ Паспорт: серия:_______ N____________ Выдан:_________ Кем выдан: _________ ___________________________________ Дата рождения: _____________________ СНИЛС____________________________

Заявление

В соответствии с Законом Удмуртской Республики "О гарантиях осуществления полномочий депутата представительного органа муниципального образования, члена выборного органа местного самоуправления, выборного должностного лица местного самоуправления в Удмуртской Республике", Положением об установлении и выплате ежемесячной доплаты к трудовой пенсии лицам, замещавшим муниципальную должность, прошу установить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" или досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации".

Пенсию______________________________________________________________ ________

                                                                               (вид пенсии)

получаю в ________________________________________________________________________

                                          (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

При прохождении государственной службы Российской Федерации, замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Удмуртской Республики, государственной должности иного субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности муниципальной службы, работы в межгосударственных (межправительственных) органах, созданных с участием Российской Федерации, на должностях, по которым в соответствии с международными договорами Российской Федерации осуществляется назначение и выплата пенсии за выслугу лет, или при назначении мне в соответствии с законодательством Российской Федерации пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания, или установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или установлении иного пожизненного ежемесячного вознаграждения за счет средств бюджета Удмуртской Республики или бюджета муниципального образования "Город Ижевск" (кроме пожизненного ежемесячного вознаграждения гражданам, удостоенным почетного звания Удмуртской Республики "Почетный гражданин Удмуртской Республики", и ежемесячного материального вознаграждения гражданам, удостоенным почетного звания "Почетный гражданин города Ижевска"), либо в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации установлении ежемесячная доплата к пенсии, либо в соответствии с нормативными правовыми актами органов местного самоуправления установлении иного дополнительного пенсионного обеспечения или иного пожизненного ежемесячного материального обеспечения обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Управление кадровой политики Администрации города Ижевска.

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" согласен на обработку моих персональных данных в Администрации города Ижевска, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями на период получения ежемесячной доплаты к трудовой пенсии.

Ежемесячную доплату к трудовой пенсии прошу перечислять в

____________________________________________________________________ ______________

                                                                       (Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

N _____________ на мой текущий счет N _____________________________________________.

К заявлению приложены следующие документы:

1) справка о размере должностного оклада, применяемого при определении размера ежемесячной доплаты;

2) справка о периодах замещения муниципальных должностей, дающих право на ежемесячную доплату к трудовой пенсии;

3) справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначенной (досрочно оформленной) трудовой пенсии по старости (инвалидности) с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена, размера назначенной пенсии и ее частей;

4) заверенная копия трудовой книжки и иных документов, подтверждающих период замещения муниципальных должностей.

"___" _______________ 20___ г. ____________________________

                                                                (под пись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.

Заявление зарегистрировано: "______" _____________________ 20___ г.

____________________________________________________________________ _________

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника Управления кадровой политики)

Место для печати