Приложение 2. Заявление на предоставление компенсации расходов, возникших в связи с ростом фактической оплаты за отопление (далее - компенсации)

Приложение 2
к Положению о порядке оказания мер
социальной поддержки гражданам,
проживающим на территории муниципального
образования "Глазовский район", в виде
компенсации расходов, возникших
в связи с ростом фактической
оплаты за отопление

В Администрацию                                

муниципального образования               

"Глазовский район"                               

от гражданина(ки)                                 

__________________________________,

ФИО                           

проживающего по адресу:                   

__________________________________

Заявление
на предоставление компенсации расходов, возникших в связи с ростом фактической оплаты за отопление (далее - компенсации)

1. Прошу предоставить компенсацию расходов, возникших в связи с ростом фактической оплаты за отопление.

К заявлению прилагаю копии документов:

1) копию паспорта гражданина Российской Федерации в 1 экз. на ____ л.;

2) реквизиты банковского счета, на который прошу перечислять компенсацию в 1 экз. на ____ л.;

3) копии платежных документов, содержащие сведения о начисленных и произведенных платежах за отопление за _________ месяц (месяцы) 2014 года, в 1 экз. на ____ л.

2. Разрешаю Администрации МО "Глазовский район" в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" обрабатывать (посредством сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения, использования, передачи, обезличивания, блокирования, уничтожения) мои персональные данные, содержащиеся в документах, передаваемых в Администрацию МО "Глазовский район", проверять достоверность представленных документов и содержащихся в них сведений. Указанное разрешение действует с момента подписания настоящего Заявления и до истечения 3-летнего срока с момента прекращения предоставления компенсации.

3. С Положением о порядке оказания мер социальной поддержки гражданам, проживающим на территории муниципального образования "Глазовский район", в виде компенсации расходов, возникших в связи с ростом фактической оплаты за отопление, ознакомлен.

_______________________________/ ___________________/ "__" ____________ 20__ года

              (подпись заявителя)                   (фамилия)                           (дата)

Заявление и документы в количестве __________ шт. приняты.

_______________________________/ ___________________/ "__" ____________ 20__ года

     (подпись должностного лица)                  (фамилия)                       (дата)

Дело сформировано:

_______________________________/ ___________________/ "__" ____________ 20__ года

     (подпись должностного лица)                (фамилия)                        (дата)

Решение (ненужное зачеркнуть):

Предоставить компенсацию в размере ______________ рублей ___________ копеек

за период с "__" ______________ 20___ года по "__" ____________ 20___ года.

Отказать в предоставлении компенсации на основании

______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

_______________________________/ ___________________/ "__" ____________ 20__ года

    (подпись должностного лица                  (фамилия)                        (дата)

            или руководителя

       уполномоченного органа)

М.П.

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------

Ф.И.О. _______________________________ Адрес: _____________________________

Решение (ненужное зачеркнуть):

Предоставить компенсацию в размере ______________ рублей ___________ копеек

за период с "__" ______________ 20___ года по "__" ____________ 20___ года.

Отказать в предоставлении компенсации на основании

______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

_______________________________/ ___________________/ "__" ____________ 20__ года

    (подпись должностного лица                  (фамилия)                        (дата)

            или руководителя

       уполномоченного органа)

М.П.

Документы принял:

_______________________________/ ___________________/ "__" ____________ 20__ года

    (подпись должностного лица                  (фамилия)                        (дата)

            или руководителя

       уполномоченного органа)