Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
Утвержденному постановлением
Администрации города Сарапула

Председателю комиссии по выдаче разрешений на вырубку деревьев, кустарников и рассмотрению вопросов озеленения территорий муниципального образования "Город Сарапул" __________________________________________ (ФИО председателя )                         от_________________________________________ (ФИО заявителя полностью)                  зарегистрированного по адресу: __________________________________________ __________________________________________ Контактный телефон ________________________

заявление

Прошу выдать разрешение на вырубку деревьев, кустарников на территории муниципального образования "Город Сарапул", по причине

(нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

(краткое описание требований)

Расположенных по адресу: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

(подробное описание места расположения зеленых насаждений)

N п\п	Вид зеленых насаждений	Количество, шт.

К заявлению прилагаю:

Схему размещения зеленых насаждений - _______ (по возможности)

Фото материал - ____ (при наличии)

Об ответственности предупрежден (а):

- за предоставление недостоверных данных

- за самовольные действия по вырубке деревьев и кустарников ______________.

                                                                                   (подпись заявителя)

Заявление подано лично или через представителя, с надлежаще оформленной доверенностью.

     Дата_______________     Подпись заявителя_______________