Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к приказу Министерства
труда и миграционной политики
Удмуртской Республики
от 11 февраля 2015 г. N 01-06/22

______________________________________________________

(должность руководителя государственного органа         

Удмуртской Республики)                             

______________________________________________________

(инициалы и фамилия руководителя государственного      

органа Удмуртской Республики)                      

от ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)               

______________________________________________________

(наименование должности заявителя на день увольнения)   

______________________________________________________

(наименование государственного органа,             

из которого он уволился)                          

Домашний адрес ______________________________________

______________________________________________________

Телефон ______________________________________________

Паспорт РФ: серия __________ N ________________________

Выдан _______________________________________________

______________________________________________________

Дата выдачи паспорта РФ_______________________________

Дата рождения: ________________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Удмуртской Республики "О пенсионном обеспечении государственных гражданских служащих Удмуртской Республики" прошу назначить мне, замещавшему должность ___________________________________________

_____________________________________________________________________________________,             (наименование должности, исходя из которой исчисляется размер должностного                    оклада, применяемого при определении размера пенсии за выслугу лет)

пенсию за выслугу лет к страховой пенсии по старости (инвалидности).

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъектов Российской Федерации, должности федеральной государственной гражданской службы, должности государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации, муниципальной должности, должности муниципальной службы или при назначении мне в соответствии с законодательством Российской Федерации ежемесячной доплаты к страховой пенсии, или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного материального обеспечения, или установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, либо установлении в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации ежемесячной доплаты к страховой пенсии или назначении пенсии за выслугу лет

обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Министерство социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики и в Территориальный орган Министерства социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики, осуществляющий выплату пенсии за выслугу лет.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен / не согласен (нужное подчеркнуть) на обработку моих персональных данных в Министерстве социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики и его территориальном органе, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями на период получения пенсии за выслугу лет.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _______________________________________________ ______________________________________________________________________________________                                          (Сбербанк России, другая кредитная организация) N _________________________ на мой текущий счет N_______________________________________. Пенсию ______________________________________________________________________________                                                                      (вид пенсии) получаю в ____________________________________________________________________________.                                             (наименование территориального органа ПФ РФ) К заявлению приложены следующие документы: 1) ___________________________________________________________________________________; 2) ___________________________________________________________________________________; 3) ___________________________________________________________________________________.

"___" _____________ _____ г.         _________________________

                                                            (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "___" _____________ _____ г.

Место для печати кадровой службы государственного органа

____________________________________________________________________ __________________

      (подпись, инициалы, фамилия и должность работника кадровой службы, уполномоченного

                                                    регистрировать заявления)

Заявление зарегистрировано "___" _____________ _____ г.

Место для печати Министерства социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики

____________________________________________________________________ __________________

     (подпись, инициалы, фамилия и должность работника Министерства социальной семейной, и

демографической политики Удмуртской Республики, уполномоченного регистрировать заявления)