Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Удмуртской Республики
от 23 апреля 2015 г. N 067

Министру природных ресурсов

и охраны окружающей среды

Удмуртской Республики

А.В. Нестерову

от ____________ N _________

Заявление
на выдачу разрешения на выбросы

Наименование Заявителя лица <*> _______________________________________________________                                                         (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального                                                                     предпринимателя и его паспортные данные) Наименование филиала, отдельной производственной территории ____________________________ ______________________________________________________________________________________ Юридический адрес <*> _________________________________________________________________ Почтовый адрес <*> ____________________________________________________________________ Телефон <*> __________________________________________________________________________ Адрес электронной почты _______________________________________________________________ Государственный регистрационный номер записи регистрации, подтверждающий факт внесения сведений в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) <*> _____________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) <*> ___________________________________ Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины <*> ________________ Ф.И.О. руководителя организации ________________________________________________________ Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух: 1. ____________________________________________________________________________________                                                     (опись представляемых материалов) 2. ____________________________________________________________________________________ Сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых) площадки(ок): (перечень отдельных производственных площадок, по которым испрашивается разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух). __________________________   ________________________   _______________________    (должность руководителя)         (подпись руководителя)        (расшифровка подписи)                                            М.П.

<*> Поля, обязательные для заполнения.