Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства природных ресурсов
и охраны окружающей среды
Удмуртской Республики
от 23 апреля 2015 г. N 067

Министру природных ресурсов

и охраны окружающей среды

Удмуртской Республики

А.В. Нестерову

от ____________ N _________

Заявление
о выдаче дубликата разрешения на выбросы

______________________________________________________________________________________                         (организационно-правовая форма, наименование юридического лица;                                             Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________________________ Юридический адрес ____________________________________________________________________ Почтовый адрес _______________________________________________________________________ Телефон _____________________________________________________________________________ Адрес электронной почты _______________________________________________________________ Государственный регистрационный номер записи регистрации, подтверждающий факт внесения сведений в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) _________________________________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________________________ Ф.И.О. руководителя ___________________________________________________________________ Прошу выдать дубликат разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух в связи с __________________________________________________.                 (указывается причина: утрата (порча)) Приложения: 1. ____________________________________________________________________________________                                                     (опись представляемых материалов) 2. ____________________________________________________________________________________ __________________________   ________________________   _______________________    (должность руководителя)         (подпись руководителя)        (расшифровка подписи)                                           М.П.