Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к приказу Министерства
труда и миграционной политики
Удмуртской Республики
от 16 июля 2015 г. N 01-03/136

В Администрацию Главы и                                    

Правительства Удмуртской Республики                 

от _________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)         

____________________________________________

(наименование должности заявителя           

на день увольнения)                        

____________________________________________

(наименование государственного органа,       

из которого он уволился)                

Домашний адрес ____________________________

____________________________________________

Телефон ____________________________________

Паспорт гражданина РФ: серия ____ N __________

Выдан ______________________________________

____________________________________________

Дата выдачи паспорта РФ______________________

Дата рождения: ______________________________

Заявление

В соответствии с постановлением Правительства Удмуртской Республики от 27 декабря 2010 года N 421 "Об утверждении Положения о доплате к пенсии лицам, замещавшим государственные должности Удмуртской Республики" прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к пенсии) с учетом ранее замещаемой государственной должности

______________________________________________________________________________________                                (наименование должности) ______________________________________________________________________________________.

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъектов Российской Федерации, должности федеральной государственной гражданской службы, должности государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации, муниципальной должности, должности муниципальной службы или при назначении мне в соответствии с законодательством Российской Федерации ежемесячной доплаты к страховой пенсии, или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного материального обеспечения, или установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, либо установлении в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации ежемесячной доплаты к страховой пенсии или назначении пенсии за выслугу лет обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Министерство социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики и в территориальный орган Министерства социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики, осуществляющий выплату пенсии за выслугу лет.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен / не согласен (нужное подчеркнуть) на обработку моих персональных данных в Министерстве социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики и его территориальном органе, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями на период получения пенсии за выслугу лет.

Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять в ________________________________________ ______________________________________________________________________________________                                      (Сбербанк России, другая кредитная организация) N _______________________ на мой текущий счет N ________________________________________. Пенсию ______________________________________________________________________________                                                                       (вид пенсии) получаю в ____________________________________________________________________________.                                          (наименование территориального органа ПФ РФ) К заявлению приложены следующие документы: 1) ___________________________________________________________________________________; 2) ___________________________________________________________________________________; 3) ___________________________________________________________________________________.

"___" _____________ _____ г. ________________________

                                                   (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20___ г.

Место для печати кадровой службы государственного органа

______________________________________________________________________________________        (подпись, инициалы, фамилия и должность работника кадровой службы, уполномоченного                                                        регистрировать заявления)

Заявление

зарегистрировано: "__" ______________ 20__ г.

Место для печати Министерства социальной, семейной

и демографической политики Удмуртской Республики

_______________________________________

(подпись, инициалы, фамилия и должность

специалиста Министерства социальной,

семейной и демографической политики

Удмуртской Республики,

уполномоченного регистрировать

заявления)