Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к договору
от "__" _________ 2015 г. N __
о предоставлении единовременной
компенсационной выплаты, предусмотренной
частью 12.1 статьи 51 Федерального закона "Об
обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации"

Согласие
на обработку персональных данных

1. Я, ___________________________________, проживающий (ая) по адресу: ______________________________, зарегистрированный (ая) по адресу: _________________________, паспорт: серия ______ N ______________, выдан (кем, когда) ___________________________________________________, даю Министерству здравоохранения Удмуртской Республики (г. Ижевск, ул. Красная, 144; г. Ижевск, пер. Интернациональный, 15) свое согласие на обработку (в том числе сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных:

фамилии, имени, отчества, даты рождения, а также их изменения;

образования (оконченные учебные заведения и год окончания, специальности);

сведений о периодах трудовой деятельности; места регистрации и места фактического проживания;

номеров домашнего, мобильного и служебного телефонов;

данных паспорта гражданина Российской Федерации;

номера страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

идентификационного номера налогоплательщика;

данных о трудовом договоре (N трудового договора, дата его заключения, дата начала и дата окончания трудового договора, режим труда, характер работы, условия труда).

2. Цель обработки персональных данных:

использование Министерством здравоохранения Удмуртской Республики при обеспечении в 2015 году единовременных компенсационных выплат, предусмотренных статьей 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

организация проверки персональных данных и иных сведений, сообщенных о себе при заключении договор о предоставлении единовременных компенсационных выплат;

передача третьим лицам необходимых для заключения и исполнения договора о предоставлении единовременных компенсационных выплат;

использование при составлении заявки в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, а также отчетности об обеспечении единовременных компенсационных выплат.

3. Согласие дано на период действия трудовых отношений. После расторжения трудовых отношений - в течение срока хранения документов, установленного Федеральной архивной службой Российской Федерации (75 лет).

4. Обработка персональных данных осуществляется смешанным способом (автоматизированная и неавтоматизированная) Министерством здравоохранения Удмуртской Республики, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

5. Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в любое время путем подачи письменного заявления на имя министра здравоохранения Удмуртской Республики.

____________                              

(подпись)