Приложение. Анкета для кандидата в члены Административной комиссии муниципального образования "Город Воткинск" (заполняется собственноручно)

Приложение
к решению
Воткинской городской Думы
от 24 июня 2015 г. N 497

Анкета
для кандидата в члены Административной комиссии муниципального образования "Город Воткинск" (заполняется собственноручно)

1. Фамилия Имя ______________________________________________________________ Отчество ____________________________________________________________________ 2. Дата рождения _____________________________________________________________ Число, месяц, год ____________________________________________________________ 3. Место рождения ___________________________________________________________ 3. Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ Серия _______ номер _________________________________________________________ кем и когда выдан ____________________________________________________________ 4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 5. Были ли Вы судимы (когда и за что) __________________________________________ ____________________________________________________________________________ 6. Привлекались ли Вы к административной ответственности за административные правонарушения, не совместимые с членством в административной комиссии, кем и когда ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 7. Выполняемая работа на момент заполнения анкеты: ____________________________________________________________________________                           (должность, дата поступления, название организации, адрес организации) ____________________________________________________________________________ 8. Опыт работы в составе административной комиссии ____________________________________________________________________________ (дата назначения в состав комиссии, дата выхода из состава комиссии, если состоялся выход) 9. Государственные награды, иные награды и знаки отличия ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 10. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 11. Дополнительные сведения (информация, которую желаете сообщить о себе, например, послевузовское образование, ученая степень, ученое звание) ____________________________________________________________________________ Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, могут повлечь отказ в назначении меня членом административной комиссии. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна). "__" ____________ 20__ г.                                                Подпись