Приложение N 14. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Приказом Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 12 февраля 2016 г. N 4 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 14
к приказу УЛМД УР
от 3 ноября 2011 г. N 725
(с изменениями от 2 июля 2015 г., 12 февраля 2016 г.)

Регистрационный номер: ____________________________ от __________________ (заполняется лицензирующим органом)

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________________________ Бланк: серия _____________ N ______________ Адрес __________________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________________________ Бланк: серия _____________ N ______________
9	Адреса мест осуществления деятельности Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085 -	__________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___________________________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085)
10	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Реквизиты документов: __________________________________________ (вид документа, N и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, кадастровый (условный) номер объекта)
11	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)	Реквизиты лицензии: __________________________________________ (N и дата выдачи лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию)
12	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Реквизиты заключения: _________________________________________ (N и дата выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
13	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	Реквизиты заключения: _________________________________________ (N и дата выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
14	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	Реквизиты документа: _________________________________________ (вид документа, N и дата выдачи)
15	Контактный телефон, факс
16	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
17	Форма получения лицензии	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

________________

* нужное указать

	______________________________________________________________________________________
	(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"___ " _____________ 20 ___ г.
	(подпись)

                                                 М. П.