Приложение N 12. Заявление о переоформлении лицензии(й) на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 12 февраля 2016 г. N 4 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 12
к приказу УЛМД УР
от 3 ноября 2011 г. N 725
(с изменениями от 2 июля 2015 г., 12 февраля 2016 г.)

Регистрационный номер: ____________________________ от __________________ (заполняется лицензирующим органом)

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики

Заявление
о переоформлении лицензии(й) на осуществление фармацевтической деятельности

N ________________, выданной (х)___________________________________

                               (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ до ______________

в связи с:

____<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

____<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

____<*> изменением наименования юридического лица;

____<*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

____<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

____<*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

____<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

____<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

____<*> истечение срока действия лицензии(й), не содержащей(их) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

________________

<*> нужное указать

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/ Место жительства индивидуального предпринимателя
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально-обособленных объектов) с указанием вида обособленного объекта и видов работ, осуществляемых на объекте	____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ____________________________________ (указать выполняемые работы и услуги)	____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ____________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________ Бланк: серия _______ N _____ Адрес ____________________________________	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________ Бланк: серия _______ N _____ Адрес ____________________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________ Бланк: серия _______ N _____	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата _____________ Бланк: серия _______ N _____
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата -индивидуального предпринимателя)	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата ____________________________ Бланк: серия ___________ N ________________ Адрес ____________________________________
11	Сведения, представляемые лицензиатом при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии:
11.1	Сведения, содержащие новый адрес осуществления фармацевтической деятельности
11.2	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов: _____________________________________________________________ (вид документа, N и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, кадастровый (условный) номер объекта)
11.3	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Оформить в виде приложения "Списочный состав специалистов"
11.4	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу	Оформить в виде приложения "Списочный состав специалистов"
11.5	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Реквизиты заключения: _____________________________________________________________ (N и дата выдачи заключения, N бланка заключения)
12	Сведения, представляемые лицензиатом при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность
12.1	Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)
12.2	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций	Оформить в виде приложения "Списочный состав специалистов"
12.3	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
12.4	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Реквизиты заключения: _____________________________________________________________ (N и дата выдачи заключения, N бланка заключения)
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	Реквизиты документа: _____________________________________________________________ (вид документа, N и дата выдачи)
14	Контактный телефон, факс
15	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
16	Форма получения лицензии	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

________________

* нужное указать

	______________________________________________________________________________________
	(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"___ " _____________ 20 ___ г.
	(подпись)

                                                 М. П.