Приложение N 7. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий о лицензиате

Приложение N 7
к приказу Управления
по лицензированию медицинской
и фармацевтической деятельности
при Правительстве Удмуртской Республики
от 3 ноября 2011 г. N 725

Штамп учреждения

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики 426039, г. Ижевск, ул. Воткинское шоссе, 57

Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий о лицензиате

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Вид осуществляемого лицензируемого вида деятельности
Адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемого вида деятельности

"___ " _______________ 20 ___ г.

______________________________________________                                            __________________

             (должность и Ф.И.О. руководителя                                                                     (подпись)

    юридического лица / Ф.И.О. индивидуального

                          предпринимателя)

                                                                                                                                 М. П.