Приложение N 16. Заявление о переоформлении лицензии(й) на осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Приказом Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 12 февраля 2016 г. N 4 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 16
к приказу УЛМД УР
от 3 ноября 2011 г. N 725
(с изменениями от 2 июля 2015 г., 12 февраля 2016 г.)

Регистрационный номер: ____________________________ от _________________ (заполняется лицензирующим органом)

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики

Заявление
о переоформлении лицензии(й) на осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N _______________, выданной (ых)___________________________________

                               (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ до ______________

в связи с:

____<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

____<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

____<*> изменением наименования юридического лица;

____<*> изменением места нахождения юридического лица;

____<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом;

____<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

____<*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности;

____<*> истечение срока действия лицензии(й), не содержащей(их) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

____________

<*> нужное указать

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата ____________________ Бланк: серия ___________ N _______ Адрес ________________________	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата ____________________ Бланк: серия ___________ N _______ Адрес ________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата ____________________ Бланк: серия ___________ N _______ Адрес ________________________	Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата ____________________ Бланк: серия ___________ N _______ Адрес ________________________
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата ____________________________ Бланк: серия ___________ N ________________ Адрес ___________________________________________
10	Адреса мест осуществления деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________ (указать выполняемые работы и услуги)	____________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ____________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085)
11	Сведения, представляемые при намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии:
11.1	Сведения, содержащие новый адрес осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11.2	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)	Реквизиты лицензии: __________________________________________ (N и дата выдачи лицензии, N бланка лицензии, срок действия лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию)
11.3	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)	Реквизиты документов: __________________________________________ (вид документа, N и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, кадастровый (условный) номер объекта)
11.4	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя соответствующего подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу	Реквизиты: __________________________________________ (N и дата выдачи сертификата, наименование организации, выдавшей сертификат, наименование специальности)
11.5	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Реквизиты заключения: __________________________________________ (N и дата выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
12	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	Реквизиты документа: _________________________________________ (вид документа, N и дата выдачи)
13	Контактный телефон, факс
14	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
15	Форма получения лицензии	*На бумажном носителе лично *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа

_______________

* нужное указать

	______________________________________________________________________________________
	(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"___ " _____________ 20 ___ г.
	(подпись)

                                                 М. П.