Приложение N 4. Опись документов, представленных лицензиатом, для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 17 июня 2015 г. N 57 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к приказу Управления
по лицензированию медицинской
и фармацевтической деятельности
при Правительстве Удмуртской Республики
от 15 мая 2012 г. N 383

(с изменениями от 17 июня 2015 г.)

Опись
документов, представленных лицензиатом, для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности

(при переоформлении лицензии в связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* изменения наименования юридического лица

* изменения адреса места нахождения юридического лица

* изменением места жительства, имени, фамилии, и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющих личность индивидуального предпринимателя

* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии)

*переоформлением лицензиатом лицензии на медицинскую деятельность по истечению срока ее действия в связи с изменением наименования вида деятельности (на основании части 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") без изменения адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг

(* нужное подчеркнуть)

    Настоящим удостоверяется, что __________________ , представитель

                                        Ф.И.О.

лицензиата _________________________________________________________

                         наименовании лицензиата

представил, а  лицензирующий  орган - Управление  по  лицензированию

медицинской и  фармацевтической   деятельности   при   Правительстве

Удмуртской Республики принял "____" ________ 201___ г. за N ________

__________ нижеследующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление о переоформлении лицензии
2.	Оригинал (оригиналы) действующей лицензии, которая переоформляется
3.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии за рассмотрение заявления о переоформлении лицензии.
4.	Доверенность на лицо, представляющее документы на переоформление лицензии (в случае представления документов иным имеющим право действовать от имени лицензиата лицом) либо другой документ, на основании которого действует представитель лицензиата.

Лицензирующий орган		Лицензиат
Должность работника лицензирующего органа		Должность работника лицензиата
Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество		Отчество
		Документ, на основании которого действует представитель лицензиата

М.П.	(подпись)	(подпись)

Один экземпляр описи направлен (вручен) лицензиату _________________

_________________________

Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно.

Документ, который соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.