Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность для юридического лица или индивидуального предпринимателя

Информация об изменениях:

Приказом Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 17 июня 2015 г. N 57 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к приказу Управления
по лицензированию медицинской
и фармацевтической деятельности
при Правительстве Удмуртской Республики
от 15 мая 2012 г. N 383

(с изменениями от 17 июня 2015 г.)

Регистрационный номер: ____________________ от _____________________

                           (заполняется лицензирующим органом)

Штамп организации

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики

Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность

регистрационный N ______________________ , выданной ________________

________________________________________________ лицензии (лицензий)

       (наименование лицензирующего органа)

на срок с _________________ по __________________ в связи с:

_____________ *1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_____________ *2) изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

_____________ *3) изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

_____________ *4) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

_____________ *5) прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

_____________ *6) реорганизацией юридического лица в форме слияния

____________ *7) переоформлением лицензиатом лицензии на медицинскую деятельность по истечению срока ее действия в связи с изменением наименования вида деятельности (на основании части 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") без изменения адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг (к сведению - размер государственной пошлины за рассмотрение заявления о переоформлении лицензии по основаниям, указанным в настоящем заявлении составляет 750 руб.).

(* нужное подчеркнуть)

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате		Сведения о преемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица / государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _______________________________________ (орган выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ____________________________ N ______________________________________ Адрес __________________________________
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/ Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______________________________________ (орган выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ____________________________ N ______________________________________ Адрес __________________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________________ (орган выдавший документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ____________________________ N ______________________________________ Адрес __________________________________
11.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________________________
12.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата ____________________________ Номер ___________________________
13.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Указать адреса мест осуществления деятельности и виды работ и услуг из действующей лицензии	Указать адреса мест осуществления деятельности и виды работ и услуг, на которых предполагается продолжить деятельность. В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности указать дату фактического прекращения деятельности по соответствующему адресу (адресам)
14.	Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

в лице ___________________________________________________________ ,

             ФИО, должность руководителя юридического лица или

                       индивидуального предпринимателя

действующего на основании ________________________________________ ,

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит    переоформить   лицензию   на   осуществление   медицинской

деятельности.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" __________ 200___ г. Руководитель           __________________

                           организации-заявителя      ФИО, подпись

                                                М. п.