Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Информация об изменениях:

Приказом Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 17 июня 2015 г. N 57 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к приказу Управления
по лицензированию медицинской
и фармацевтической деятельности
при Правительстве Удмуртской Республики
от 15 мая 2012 г. N 383

(с изменениями от 17 июня 2015 г.)

Штамп учреждения

Регистрационный номер: _______________________ от __________________

                             (заполняется лицензирующим органом)

	В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики
	426039, г. Ижевск, ул. Воткинское шоссе, 57

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
6.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН). Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРНИП)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства)	Орган, выдавший документ ______________________________________________ Дата выдачи __________________________________ Бланк: серия __________________________________ N _____________________________
9.	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Наименование _________________________________ Адрес _________________________________________
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе	Орган, выдавший документ __________________________________________ Дата выдачи _________________________________ Бланк: серия __________________________________ N ___________________________________
11.	Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности зданий, строений, сооружений и (или) помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов:
12.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата и номер, номер бланка заключения):
13.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий представляются по форме таблицы, указанной в приложении N 2 к настоящему заявлению
14.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
15.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется), контактный телефон, факс.

в лице _____________________________________________________________

        (фамилия, имя отчество, должность руководителя юридического

              лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании __________________________________________

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности на перечень работ (услуг) согласно приложению к заявлению.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" ___________ 20___ г.

________________________________________________   _________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя          (подпись)

юридического лица / Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

М. П.

_________________________

Далее - лицензия на осуществление медицинской деятельности, лицензия