Приложение N 5. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О переоформлении лицензии на медицинскую деятельность в соответствии с перечнем работ (услуг)

Информация об изменениях:

Приказом Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 17 июня 2015 г. N 57 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к приказу Управления
по лицензированию медицинской
и фармацевтической деятельности
при Правительстве Удмуртской Республики
от 15 мая 2012 г. N 383

(с изменениями от 17 июня 2015 г.)

Регистрационный номер: ____________________ от _____________________

                           (заполняется лицензирующим органом)

Штамп организации

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики

Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность

регистрационный N ________________________ , выданной ______________

________________________________________________ лицензии (лицензий)

         (наименование лицензирующего органа)

на срок с ___________________ по ____________________ в связи с:

________________ *1) намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии

_______________ *2) намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность а также в случае одновременного переоформления лицензии на медицинскую деятельность в связи с:

________________ *1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_______________ *2) изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

_______________ *3) изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

________________ *4) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

______________ *5) прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

________________ *6) реорганизацией юридического лица в форме слияния

(* нужное подчеркнуть)

_______________ *7) переоформлением лицензиатом лицензии на медицинскую деятельность по истечению срока ее действия в связи с изменением наименования вида деятельности (на основании части 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") без изменения адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) изменения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг

(* нужное подчеркнуть)

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о преемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется).
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется).
4.	Адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя. (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и (или) заявляемые работы (услуги) по соответствующим адресам (с указанием почтового индекса).	Указать адреса мест осуществления деятельности и виды работ и услуг из действующей лицензии	Указать новые адреса с видами работ и услуг, не указанные в действующей лицензии, и (или) заявляемые новые работы (услуги) по соответствующим адресам по форме приложения N 1 к заявлению В случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности указать дату фактического прекращения деятельности по соответствующему адресу (адресам)
6.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства).	Орган, выдавший документ _____________________________________________________________ Дата выдачи _______________________________________ Серия ________________________________________ N _____________________________________________
9.	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса).	Наименование ______________________________________ Адрес _____________________________________________
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе.	Орган, выдавший документ _____________________________________________________________ Дата выдачи ________________________________________ Серия ________________________________________ N ____________________________________________
11.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата _________________________________________ Номер _______________________________________
12.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления медицинской деятельности зданий, строений, сооружений и (или) помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов по заявляемым адресам мест осуществления деятельности:
13.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений по заявленным адресам мест осуществления деятельности и (или) видам работ (услуг), составляющим медицинскую деятельность	Орган, выдавший документ _____________________________________________________________ Дата выдачи __________________________________________ Серия _______________________________________ N ___________________________________________
14.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Не заполняется	Представляются по форме таблицы, указанной в приложении N 2 к настоящему заявлению
15.	Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

в лице _____________________________________________________________

      (фамилия, имя отчество, должность руководителя юридического

          лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании __________________________________________

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности в соответствии с перечнем работ (услуг) согласно приложению к заявлению.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" ___________ 20___ г.

________________________________________________   _________________

(наименование должности и Ф.И.О. руководителя          (подпись)

юридического лица / Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя)

М. П.