Приложение N 8

Приложение N 8
к приказу УЛМД УР
от 2 июля 2015 г. N 60

"Приложение N 16
к приказу УЛМД УР
от 3 ноября 2011 г. N 725

Регистрационный номер: __________________________________ от ___________________________

                                       (заполняется лицензирующим органом)

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики

Заявление
о переоформлении лицензии(й) на осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

N _____________________, выданной (ых) _________________________________________________

                                                                            (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________________ до ______________________

в связи с:

_________<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

_________<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

_________<*> изменением наименования юридического лица;

_________<*> изменением места нахождения юридического лица;

_________<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом;

_________<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

_________<*> изменением наименования лицензируемого вида деятельности;

_________<*> истечение срока действия лицензии(й), не содержащей(их) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

__________________

<*> нужное указать

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае,
	если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _____________________________                 (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ___________ N __________ Адрес _____________________________	Выдан _____________________________                 (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ___________ N __________ Адрес _____________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________                 (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ___________ N __________ Адрес _____________________________	Выдан _____________________________                 (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ___________ N __________ Адрес _____________________________
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан __________________________________                 (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________ Бланк: серия _____________ N _____________ Адрес __________________________________ ________________________________________
10	Адреса мест осуществления деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)	(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
		(указать выполняемые работы и услуги)	(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085)
11	Сведения, представляемые при намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии:
11.1	Сведения, содержащие новый адрес осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11.2	Сведения о помещениях, соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления лицензируемой деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
11.3	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя соответствующего подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу
11.4	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно- техническими средствами охраны
12	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	Реквизиты документа: _________________________________
13	Контактный телефон, факс
14	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
15	Форма получения лицензии	*На бумажном носителе лично *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа

___________________

* нужное указать

______________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица           или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"___" _______________ 20 ___ г.                                                                           ____________________

                                                                                                                                     (подпись )

                                                                                                                        М. П."