Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу УЛМД УР
от 2 июля 2015 г. N 60

"Приложение N 5
к приказу УЛМД УР
от 3 ноября 2011 г. N 725

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики 426039, г. Ижевск, ул. Воткинское шоссе, 57

Заявление
о выдаче дубликата лицензии

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Ф.И.О., паспортные данные индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Адрес места нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя)
4.	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)/ Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
5.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии	Реквизиты документа:

в лице _______________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) в связи с утратой лицензии / порчей лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление ______________________________________________________________________________________                                              (указать вид деятельности) N ________________ от _______________, выданной ________________________________________                                                                                      (наименование лицензирующего органа)

просит выдать дубликат лицензии.

"___" _______________ 20 ___ г.

_____________________________________________                                               _______________

  (наименование должности и Ф.И.О. руководителя                                                      (подпись)

    юридического лица / Ф.И.О. индивидуального

                          предпринимателя)

                                                                                                             М. П."