Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу УЛМД УР
от 2 июля 2015 г. N 60

"Приложение N 10
к приказу УЛМД УР
от 3 ноября 2011 г. N 725

Регистрационный номер: __________________________________ от ___________________________

                                       (заполняется лицензирующим органом)

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/ Место жительства индивидуального предпринимателя
5	Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя/ Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _______________________________                 (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ___________ N ___________ Адрес _______________________________
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________                 (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ___________ N ___________
9	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	* Аптека готовых лекарственных форм __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения *Аптека производственная __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * хранение лекарственных средств для медицинского применения; * перевозка лекарственных средств для медицинского применения; * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * хранение лекарственных средств для медицинского применения; * перевозка лекарственных средств для медицинского применения; * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный пункт __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * Аптечный киоск __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; * Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: *Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики *Амбулатория *Фельдшерский пункт *Фельдшерско-акушерский пункт __________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения; * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
10	Сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Реквизиты документа: __________________________________ (N и дата выдачи, N бланка лицензии, кем выдана, срок действия)
11	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов: __________________________________
12	Сведения о наличии санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Реквизиты заключения: __________________________________ (N и дата выдачи заключения, N бланка заключения)
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	Реквизиты документа: __________________________________
14	Контактный телефон, факс
15	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
16	Форма получения лицензии	*На бумажном носителе лично *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа

____________________

* нужное указать

______________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О.                индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать                                                  от имени этого юридического лица)

"___" _______________ 20 ___ г.                                                                           ____________________

                                                                                                                                     (подпись )

                                                                                                                        М. П."