Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 3 сентября 2015 г. N 571 "Об утверждении порядка предоставления отдельным категориям граждан дополнительных мер социальной поддержки в медицинских организациях Удмуртской Республики" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Заявление
Приложение 2. Заявление
Приложение 2
к распоряжению МЗ УР
от 3 сентября 2015 г. N 571
Главному врачу _________________________
(наименование МО)
_______________________________________
(Ф.И.О. руководителя МО)
_______________________________________
(название категории льготника)
_______________________________________,
(Ф.И.О. заявителя полностью)
проживающего по адресу: _______________
_______________________________________
(полный адрес)
_______________________________________
(серия. N удостоверения, дата выдачи)
Заявление*
Прошу провести мне оперативное лечение катаракты, слухопротезирование, кардиохирургическую операцию, рентгенохирургическую операцию (нужное подчеркнуть) за счет средств бюджета Удмуртской Республики.
"___" ______________ 20___ год
_____________________________
(подпись)
Примечание:
* - Форма заявления на бесплатное изготовление (ремонт) зубных протезов регламентирована постановлением Правительства Удмуртской Республики от 24.02.2010 г. N 42