Приложение

Приложение
к Порядку

Начальнику Управления по социальной поддержке населения, делам семьи, материнства и детства Администрации города Ижевска ______________________________________ _____________________________________, (Ф. И. О. заявителя) проживающего по адресу:_______________ ______________________________________ телефон:______________________________ дата рождения: ________________________ Паспорт: серия __ номер ________________ выдан ________________________________ дата выдачи ___________________________ или иной документ, удостоверяющий личность: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ИНН __________________________________ СНИЛС _______________________________

Заявление

Прошу назначить мне пожизненное ежемесячное вознаграждение и предоставить компенсацию расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг* (пожизненное ежемесячное пособие**, ежемесячное пособие***) в связи с присвоением почетного звания "Почетный гражданин города Ижевска" в соответствии с решением Городской думы города Ижевска "Об утверждении Положения о Почетном гражданине города Ижевска".

В настоящее время оплату жилых помещений и коммунальных услуг осуществляю*

____________________________________________________________________ _.

(наименование управляющей организации)

Пожизненное ежемесячное вознаграждение и компенсацию расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг* (пожизненное ежемесячное пособие**, ежемесячное пособие***) прошу перечислять в

_________________________________________ на мой лицевой счет N ________________.

(наименование кредитной организации)

Уведомлен (а) об обязанности в течение десяти календарных дней письменно сообщить в Управление о изменении состава семьи, обстоятельств, влияющих на объем и условия предоставления либо влекущих прекращение выплаты компенсации*.

К заявлению представляю следующие документы:

"__" __________ 20__ г.	_______________________
(дата)	(подпись заявителя)

--------------------------------

* Только для Почетных граждан города Ижевска.

** Для жены (мужа) Почетного гражданина города Ижевска.

*** Для законного представителя несовершеннолетнего ребенка Почетного гражданина города Ижевска.