Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации города Сарапула
от 29 мая 2015 г. N 1499

Приложение N 5
к Административному регламенту

Управление по делам архивов Администрации города Сарапула

Дело пользователя N ____         

Анкета
пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________

2. Дата рождения _______________________________________________________________

3. Гражданство ________________________________________________________________

4. Место работы (учебы) и должность _____________________________________________ ______________________________________________________________________________

(полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес, телефон)

5. Образование, ученая степень, звание ___________________________________________

6. Основание для проведения исследований _______________________________________                                                                   (направление организации или по личному заявлению)

7. Название темы, хронологические рамки ________________________________________ _____________________________________________________________________________

8. Цель работы ________________________________________________________________

9. Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона ________________________ _____________________________________________________________________________

10. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона ________________________ _____________________________________________________________________________

11. Номер мобильного телефона, электронный адрес _______________________________ _____________________________________________________________________________

12. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан ___________________________________ ______________________________________________________________________________

Обязательство-соглашение.

Я, ___________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

ознакомлен с действующим Порядком использования архивных документов в государственных и муниципальных архивах Российской Федерации и обязуюсь его выполнять.

Согласен с автоматизированной обработкой и хранением данных, указанных в анкете.

Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне известной информации, использование и распространение которой ограничено законодательством Российской Федерации.

"___" _____________ 20__ г.

_______________________

подпись

___________________________	_____________________	_____________________________
должность, сотрудника архива	подпись	расшифровка подписи
"___" _____________ 20__ г.