Приложение. Анкета кандидата в представители общественности в квалификационной коллегии судей Удмуртской Республики

Приложение
к Закону Удмуртской Республики
"О порядке назначения представителей
общественности в квалификационной
коллегии судей Удмуртской Республики"

Анкета
кандидата в представители общественности в квалификационной коллегии судей Удмуртской Республики
(заполняется собственноручно)

		Место для фотографии
1.	Фамилия _____________________________________
	Имя _________________________________________
	Отчество _____________________________________

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства, - укажите)
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
6. Место работы и должность

7. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид
связи)
8. Паспорт
		(серия, номер, кем и когда выдан)
9. Дополнительные сведения (информация, которую желаете сообщить о себе)
"__" ______________________ 20___ г.			Подпись