Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к решению Городской думы
города Ижевска
от 17 декабря 2015 г. N 79

Приложение 1
к Положению

___________________________________ ___________________________________ (инициалы и фамилия Главы муниципального образования "Город Ижевск") От ________________________________ __________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) ___________________________________ ___________________________________ (должность заявителя) Домашний адрес:___________________ ___________________________________ ___________________________________ Телефон:___________________________ Паспорт: серия:_______ N____________ Выдан:_________ Кем выдан: _________ ___________________________________ Дата рождения: _____________________ СНИЛС____________________________

Заявление

В соответствии с Законом Удмуртской Республики "О гарантиях осуществления полномочий депутата представительного органа муниципального образования, члена выборного органа местного самоуправления, выборного должностного лица местного самоуправления в Удмуртской Республике", Положением об установлении и выплате ежемесячной доплаты к страховой пенсии лицам, замещавшим муниципальную должность, прошу установить мне ежемесячную доплату к страховой пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" либо досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации".

Пенсию_________________________________________________________________

(вид пенсии)

получаю в ______________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

При прохождении государственной службы Российской Федерации, замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Удмуртской Республики, государственной должности иного субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности муниципальной службы, работы в межгосударственных (межправительственных) органах, созданных с участием Российской Федерации, на должностях, по которым в соответствии с международными договорами Российской Федерации осуществляется назначение и выплата пенсии за выслугу лет, или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, ежемесячной доплаты к пенсии (ежемесячному пожизненному содержанию) или дополнительного (пожизненного) ежемесячного материального обеспечения, назначаемых и финансируемых за счет средств федерального бюджета в соответствии с федеральными законами, актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, а также пенсии за выслугу лет (ежемесячной доплаты к пенсии, иных выплат, кроме пожизненного ежемесячного вознаграждения гражданам, удостоенным почетного звания Удмуртской Республики "Почетный гражданин Удмуртской Республики" и ежемесячного материального вознаграждения гражданам, удостоенным почетного звания "Почетный гражданин города Ижевска"), устанавливаемой в соответствии с законодательством Удмуртской Республики или законодательством иных субъектов Российской Федерации, либо актами органов местного самоуправления в связи с замещением государственных должностей Удмуртской Республики, государственных должностей иных субъектов Российской Федерации или муниципальных должностей либо в связи с прохождением государственной гражданской службы Удмуртской Республики, государственной гражданской службы иных субъектов Российской Федерации или муниципальной службы обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Управление кадровой политики Администрации города Ижевска.

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" согласен на обработку моих персональных данных в Администрации города Ижевска, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями на период получения ежемесячной доплаты к страховой пенсии.

Ежемесячную доплату к страховой пенсии прошу перечислять в

_________________________________________________________________________

(Сбербанк России, коммерческий банк и др.)

N ____________________ на мой текущий счет N ______________________________.

К заявлению приложены следующие документы:

1) справка о размере должностного оклада, применяемого при определении размера ежемесячной доплаты;

2) справка о периодах замещения муниципальных должностей, дающих право на ежемесячную доплату к страховой пенсии;

3) справка, выданная территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации, о назначенной страховой пенсии по старости (инвалидности) либо о пенсии, досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации", с указанием федерального закона, в соответствии с которым она назначена, и размера назначенной пенсии с месяца обращения за назначением ежемесячной доплаты;

4) заверенная копия трудовой книжки и иных документов, подтверждающих период замещения муниципальных должностей.

"___" _______________ 20___ г.      ____________________________

                                         (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.

Заявление зарегистрировано: "______" _____________________ 20___ г.

______________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника Управления кадровой политики)

Место для печати