Приложение. Примерная форма cогласиz совершеннолетнего члена молодой семьи на обработку персональных данных

Приложение
к Порядку формирования
списков молодых семей для участия в
реализации подпрограммы "Обеспечение жильем
молодых семей" федеральной
целевой программы "Жилище"
на 2015 - 2020 годы

Примерная форма

Главе муниципального образования _______________________________________ (наименование муниципального образования) ________________________________                  (фамилия, инициалы)

Согласие
совершеннолетнего члена молодой семьи на обработку персональных данных (информация о субъекте персональных данных)

     Я, _____________________________________________________________,

                 (Ф. И. О. полностью, число, месяц, год рождения)

проживающий (ая) по адресу:__________________________________________,

зарегистрированный (ая) по адресу: __________________________________,

паспорт серия _______ N _____, кем и когда выдан _____________________

______________________________________________________________________

        (информация о представителе субъекта персональных данных)

Я, __________________________________________________________________,

              (Ф. И. О. полностью, число, месяц, год рождения)

проживающий (ая) по адресу: _________________________________________,

зарегистрированный (ая) по адресу: __________________________________,

паспорт серия _______________ N ___________________, кем и когда выдан

______________________________________________________________________

наименование   и   реквизиты  документа,  подтверждающего   полномочия

представителя:________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и проверку персональных данных, содержащихся в представленных молодой семьей документах, с целью реализации права молодой семьи _________________ на включение в список молодых семей - участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы, изъявивших желание получить социальную выплату в планируемом году.

(информация об операторе, получающем согласие субъекта персональных данных)

Оператор, _______________________________________________________,

(наименование)

адрес:__________________________________________________________________.

Я, ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

сообщаю о соответствии молодой семьи ____________________________________

условиям для включения в список молодых семей - участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы, изъявивших желание получить социальную выплату в планируемом году, установленным Правилами предоставления молодым семьям социальных выплат на приобретение (строительство) жилья и их использования, прилагаемыми к подпрограмме "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2010 года N 1050, Порядком формирования органами местного самоуправления списков молодых семей - участников подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" федеральной целевой программы "Жилище" на 2015 - 2020 годы, изъявивших желание получить социальную выплату в планируемом году, прилагаемым к постановлению Правительства Удмуртской Республики от 16 ноября 2009 года N 329, так как ранее не использовали право на улучшение жилищных условий с использованием мер государственной поддержки за счет средств бюджета Удмуртской Республики и (или) местных бюджетов.

Настоящее согласие действует ________________________________________

____________________________________________________________________

           (срок/бессрочно/до достижения цели обработки/до отзыва согласия)

Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие, письменно уведомив об этом оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия оператор обязан прекратить обработку или обеспечить прекращение обработки персональных данных и уничтожить или обеспечить уничтожение персональных данных в срок, не превышающий тридцати дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных оператор обязан уведомить меня в письменной форме.

         "__" ___________ 20__ г.                                                  Подпись ________________