Приложение

Приложение
к приказу Министерства социальной,
семейной и демографической политики
Удмуртской Республики
от 26 апреля 2016 г. N 90

"Приложение 1
к Положению об организации работы
по осуществлению медико-технической
экспертизы по установлению необходимости
ремонта или досрочной замены технических
средств реабилитации, протезов,
протезно-ортопедических изделий

Представитель: ________________________________________                     (Ф.И.О. полностью) паспорт: серия ________ N________________ выдан (кем, когда) ______________________ _______________________________________ контактный телефон _____________________		Начальнику ___________________________________________         (наименование территориального органа                     Министерства социальной      защиты населения Удмуртской Республики)
		___________________________________________                        (Ф.И.О. начальника)
		___________________________________________,          (Ф.И.О. инвалида (ветерана) полностью)
		проживающего по адресу: _____________________ _____________________________________________                       (индекс, город, район, село) ул. __________________________________________ д. ___________, корп. ___________, кв. __________ контактный телефон ___________________________ паспорт (свидетельство о рождении): серия _______________ N ______________________ выдан (кем, когда) ____________________________ _____________________________________________ ____________________________________________, являющегося инвалидом __________ группы (ребенком-инвалидом), ветераном

Заявление
о проведении медико-технической экспертизы

В соответствии с пунктом 8 Правил обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 года N 240, прошу провести медико-техническую экспертизу технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия:

______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________                                         (указать изделие, требующее ремонта (замены)) _____________________________________________________________________________________,                              (модель технического средства реабилитации (при наличии))

выданного "__" ________ ____ года в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (индивидуальной программой реабилитации инвалида) либо заключением об обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями ветерана

______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________             (указать организацию, которая выдала ИПРА (ИПР, заключение) и номер бюро) __________________ N _______________________ от "__" ____________ ____ года "__" _______________ 20__ г.                                                                 Подпись __________________

Техническое средство реабилитации, протез, протезно-ортопедическое изделие на Комиссию представить не имею возможности вследствие затруднения в его транспортировке (по состоянию здоровья, подтвержденному заключением медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь:

______________________________________________________ N _______ от __________ 20__ года),               (наименование медицинской организации) в связи с чем в целях проведения медико-технической экспертизы прошу осуществить выезд на дом по адресу: ______________________________________________________________________________________ "__" _______________ 20__ г.                                                                 Подпись __________________ Заявление и документы зарегистрированы _________________________________________________                                                                      (дата приема и регистрационный номер заявления) _______________     ____________________________________________________________________       (подпись)                                          (фамилия, инициалы должностного лица) Примечание: заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------                                                         (линия отреза) Расписка-уведомление о приеме документов Заявление гр. _________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись должностного лица	Фамилия, инициалы должностного лица

Номер телефона для получения информации _________________________________".