Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 3 ноября 2011 г. N 725 "Об утверждении в Управлении по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики форм заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, а также форм уведомлений, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, выписок из реестров лицензий"
- Приложение N 8. Заявление о прекращении действия лицензии
Приложение N 8. Заявление о прекращении действия лицензии
Приложение N 8
к приказу Управления
по лицензированию медицинской
и фармацевтической деятельности
при Правительстве Удмуртской Республики
от 3 ноября 2011 г. N 725
|
Штамп учреждения |
|
В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики
426039, г. Ижевск, ул. Воткинское шоссе, 57 |
Заявление
о прекращении действия лицензии
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Ф.И.О., паспортные данные индивидуального предпринимателя |
|
|
2. |
Сокращенное наименование (в случае, если имеется) |
|
|
3. |
Место нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя) |
|
|
4. |
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)/ Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) |
|
|
5. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
|
в лице _______________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _____________________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия)
просит прекратить действие лицензии на осуществление ______________________________________________________________________________________ (указать вид деятельности) |
N ____________________ от ____________ в связи с прекращением данного вида деятельности.
"___ " _______________ 20 ___ г.
______________________________________________ _____________________
(должность и Ф.И.О. руководителя (подпись)
юридического лица / Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
М. П.