Приложение N 12. Заявление о переоформлении лицензии(й) на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики от 2 июля 2015 г. N 60 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 12
к приказу УЛМД УР
от 3 ноября 2011 г. N 725
(с изменениями от 2 июля 2015 г.)

Регистрационный номер: __________________________________ от ___________________________

                                       (заполняется лицензирующим органом)

В Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики

Заявление
о переоформлении лицензии(й) на осуществление фармацевтической деятельности

N _______________________, выданной (х) ________________________________________________

                                                                             (наименование лицензирующего органа)

на срок с __________________ до __________________

в связи с:

_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

_________ <*> изменением наименования юридического лица;

_________ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;

_________ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

_________ <*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;

_________ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

_________ <*> истечение срока действия лицензии(й), не содержащей(их) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

_____________

<*> нужное указать

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица/Место жительства индивидуального предпринимателя
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адреса территориально-обособленных объектов) с указанием вида обособленного объекта и видов работ, осуществляемых на объекте
		(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)	(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
		(указать выполняемые работы и услуги)	(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _____________________________                 (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________ Бланк: серия ___________ N __________ Адрес _____________________________ ___________________________________	Выдан ____________________________                 (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия ___________ N _________ Адрес _____________________________ ___________________________________
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________                 (орган, выдавший документ) Дата _______________________________ Бланк: серия ___________ N __________	Выдан _____________________________                 (орган, выдавший документ) Дата _______________________________ Бланк: серия ___________ N __________
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя)	Выдан _______________________________                 (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ___________ N ___________ Адрес _______________________________
11	Сведения, представляемые лицензиатом при намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии:
11.1	Сведения, содержащие новый адрес осуществления фармацевтической деятельности
11.2	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов: _____________________________________________
11.3	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Оформить в виде приложения "Списочный состав специалистов"
11.4	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования	Оформить в виде приложения "Списочный состав специалистов"
	в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу
11.5	Сведения о наличии санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Реквизиты заключения: _________________________________________________    (N и дата выдачи заключения, N бланка заключения)
12	Сведения, представляемые лицензиатом при намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность
12.1	Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)
12.2	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций	Оформить в виде приложения "Списочный состав специалистов"
12.3	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
12.4	Сведения о наличии санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Реквизиты заключения: _________________________________________________    (N и дата выдачи заключения, N бланка заключения)
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии	Реквизиты документа: _________________________________________________
14	Контактный телефон, факс
15	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
16	Форма получения лицензии	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа

___________________

* нужное указать

______________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/Ф.И.О.                индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать                                                  от имени этого юридического лица)

"___" _______________ 20 ___ г.                                                                           ____________________

                                                                                                                                     (подпись )

                                                                                                                        М. П.