Приложение N 1

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии(й) на осуществление
фармацевтической деятельности

Списочный состав специалистов (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

N п/п	Адрес(а) мест(а) осуществления фармацевтической деятельности	Должность, ФИО работника	Стаж работы по специальности	Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом (медицинском*) образовании (наименование учебного заведения, дата выдачи, per. номер диплома, специальность)	Реквизиты сертификата специалиста (наименование учебного заведения, реп номер, дата выдачи, специальность) и свидетельства о повышении квалификации (наименование учебного заведения, наименование темы, количество часов)	Реквизиты документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами (наименование учебного заведения, per. номер, дата выдачи) *
1.

* для обособленных подразделений медицинских организаций

"___" _______________ 20 ___ г.

_____________________________________________                                               _______________

  (наименование должности и Ф.И.О. руководителя                                                      (подпись)

    юридического лица / Ф.И.О. индивидуального

                          предпринимателя)

                                                                                                             М. П.