Приложение N 25. Уведомление о прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата

Приложение N 25
к приказу Управления по лицензированию
медицинской и фармацевтической
деятельности при Правительстве
Удмуртской Республики
от 3 ноября 2011 г. N 725

УПРАВЛЕНИЕ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ (УЛМД УР) УДМУРТ ЭЛЬКУН КИВАЛТЭТ БОРДЫСЬ ЭМУЖЬЯ ПО ЭМЪЮМЪЕСЫН УЖАНЪЯ ЛИЦЕНЗИ СЕТЬЯСЬ КИВАЛТОННИ ул. Воткинское шоссе, 57, г. Ижевск, 426039 тел.: (341-2) 20-49-11, факс: (341-2) 46-59-92 e-mail: ulmdur@udm.net ОКПО 84587513, ОГРН 1081840000021, ИНН/КПП 1833046964/183301001 __________________ 20___ г. N __________ На N __________________________________

Лицензиату

О прекращении действия лицензии

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление ____________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

по заявлению лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Указом Президента УР от 6 декабря 2010 г. N 212 "Об исполнительном органе государственной власти, уполномоченном на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области охраны здоровья граждан", приказом УЛМД УР от "___"_______20____г. N _______________ и на основании заявления лицензиата от "___"_________20____г. регистрационный N ______________ прекратить с "____"__________20____г. действие лицензии на осуществление

______________________________________________________________________________________                                                      (указать вид деятельности) N ______________ дата регистрации лицензии ______________________, предоставленной ______________________________________________________________________________________                                            (наименование лицензирующего органа)

Наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя):

______________________________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя):

______________________________________________________________________________________ ИНН _________________________________________________________________________________ ОГРН ________________________________________________________________________________ Адрес(а) места прекращения осуществления _______________________________________________,                                                                                           (указать вид деятельности) выполняемых работ, оказываемых услуг составляющих деятельность ______________________________________________________________________________________

Начальник/Заместитель

начальника                                     __________________                          _______________________

                                                               (подп ись)                                                   (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)