Приложение N 2. Заявление на частичную компенсацию стоимости путевки в детский загородный стационарный лагерь

Приложение N 2
к административному регламенту
"Предоставление частичного возмещения
(компенсации) стоимости путевки для детей
в загородные детские оздоровительные лагеря"

Начальнику Управления образования

Администрации МО "Балезинский район"

ФИО ____________________________________

Дата рождения ___________________________

Паспорт _________________________________

ИНН ____________________________________

Место работы ____________________________

Адрес регистрации _______________________

Адрес фактический _______________________

Заявление
на частичную компенсацию стоимости путевки в детский загородный стационарный лагерь

Прошу компенсировать стоимость путевки (путевок) в детский загородный стационарный лагерь для моего ребенка (детей):

Ф.И.О. ребенка (полностью) _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Дата рождения ________________________________________________________________________ Адрес фактический _____________________________________________________________________ Образовательное учреждение ___________________________________________________________ Класс ________________________________________________________________________________ Месяц пребывания в лагере (смена) ______________________________________________________

__________________                     _____________________                _____________________________

           (дата)                                            (подпись)                                        (расшифровка)

* Средняя стоимость путевки, установленная Правительством УР на 201__ год _____________ рублей.