Приложение. Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение
к приказу М3 УР
от 13 февраля 2015 г. N 108

________________________________________

(наименование медицинской организации)

________________________________________

________________________________________

(почтовый адрес)

________________________________________

(электронная почта)

                     Направление N ________

на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

ФИО пациента _______________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

____________________________________________________________________

Номер полиса ОМС и название страховой

____________________________________________________________________

медицинской организации (при наличии)

____________________________________________________________________

Страховое свидетельство обязательного

____________________________________________________________________

пенсионного страхования (при наличии)

Социальный статус __________________________________________________

Льготная категория (при наличии),

наличие права на НСУ _______________________________________________

Код диагноза основного заболевания по МКБ-10 _______________________

Профиль, наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи в

соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент

для оказания высокотехнологичной медицинской помощи_________________

____________________________________________________________________

Врач _____________________  _____________  ________________________

  (должность лечащего врача)  (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

______________________    _______________________            М.П.

 (контактный телефон)   (электронная почта (при наличии)

Главный врач (уполномоченное лицо - должность)

_____________     __________________________________

  (подпись)            (фамилия, имя, отчество)

Дата                 М.П.

Примечание: Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи оформляется на бланке направляющей медицинской организации, должно быть написано разборчиво от руки или в печатном виде, заверено личной подписью и печатью лечащего врача, личной подписью руководителя медицинской организации (уполномоченного лица), печатью направляющей медицинской организации.