Приложение 4. Методика определения подушевого норматива финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях

Приложение 4
к Тарифному соглашению
в сфере ОМС на территории УР
на 2018 год
от 25 декабря 2017 г.

Методика
определения подушевого норматива финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях

1. На основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования (ТП ОМС), определяется средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации ТП ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо по следующей формуле:

, где:

	-	средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинскими организациями, участвующими в реализации ТП ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, рублей;
	-	средний норматив объема медицинской, оказанной в амбулаторных условиях, соответственно с профилактическими и иными целями, в связи с заболеваниями, в неотложной форме, установленный Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики на планируемый год в части Территориальной программы обязательного медицинского страхования, посещений (обращений);
	-	средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, соответственно с профилактическими и иными целями, в связи с заболеваниями, в неотложной форме, установленный Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Удмуртской Республики на планируемый год в части Территориальной программы обязательного медицинского страхования, рублей;
	-	размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, за единицу объема медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным в других субъектах РФ, рублей;
	-	численность застрахованного населения Удмуртской Республики, учитываемой при расчете ТП ОМС, человек.

2. Рассчитывается базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, исходя из среднего размера финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо по следующей формуле:

, где:

	-	базовый (средний) подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, рублей;
	-	размер средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, за единицу объема застрахованным в Удмуртской Республике лицам, рублей.

При расчете подушевого норматива не учитываются средства на оплату:

- медицинской помощи, оказанной врачами-специалистами, не включенными в перечень специалистов в ПНФ;

- мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан, порядки которых установлены нормативно-правовыми актами;

- медицинской помощи, оказываемой в неотложной форме;

- посещений в Центрах здоровья;

- медицинских услуг, оплачиваемых по отдельным тарифам (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, сцинтиграфии, диализа);

- медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам УР, не прикрепленным ни к одной медицинской организации;

- медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями третьего уровня, не имеющими прикрепленного населения.

3. На основе базового (среднего) подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, установленного настоящим Тарифным соглашением, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи на территории Удмуртской Республики рассчитывается дифференцированный подушевой норматив для однородных групп медицинских организаций по формуле:

, где:

	-	дифференцированный подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для i-й группы медицинских организаций, рублей;
	-	средневзвешенный интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, определенный для i-й группы медицинских организаций.

4. Определяется интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для каждой медицинской организации по следующей формуле:

, где:

	-	интегрированный коэффициент дифференциации подушевого норматива, определенный для медицинской организации;
	-	половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, рассчитанный для соответствующей медицинской организации;
	-	коэффициент дифференциации по уровню расходов на содержание отдельных структурных подразделений (фельдшерско-акушерских пунктов (далее - ФАП), медицинских пунктов дошкольных и школьных учреждений, медицинских пунктов высшего и среднего специального образования (далее - медпункты)).

4.1. Половозрастные коэффициенты дифференциации подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях (), учитывают различия в уровне потребления медицинской помощи различными группами населения.

Для расчета половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, численность застрахованных лиц Удмуртской Республики распределяется на половозрастные группы в соответствии с п. 7 Требований к структуре и содержанию Тарифного соглашения (утв. приказом ФФОМС от 18.11.2014 N 200). Коэффициенты потребления медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, устанавливаются Тарифным соглашением и используются для расчета половозрастного коэффициента дифференциации подушевого норматива финансирования амбулаторной медицинской помощи для конкретной медицинской организации с учетом численности застрахованных лиц по каждой половозрастной группе.

4.2. КДсп - коэффициент дифференциации по уровню расходов ФАП и медпунктов.

Уровень расходов на содержание пролицензированных ФАП и медпунктов определяется по каждой медицинской организации, имеющей данные структурные подразделения, и учитывает количество структурных подразделений, количество обслуживаемых лиц, нормативное количество штатных должностей медицинских работников и расходы, включенные в структуру тарифов при оказании амбулаторной помощи.

5. Полученные значения интегрированного коэффициента дифференциации подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, ранжируются от максимального до минимального значения и в случае существенных различий объединяются в однородные группы с последующим расчетом средневзвешенного значения данного коэффициента для каждой группы (). Интегрированный коэффициент дифференциации устанавливается Тарифным соглашением и пересматривается по мере необходимости (при изменении коэффициентов, входящих в его состав) по решению Комиссии по разработке ТП ОМС в Удмуртской Республике.

6. В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, к общему объему средств на финансирование медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

, где:

-

численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-й медицинской организации, человек.

7. Рассчитывается фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для группы медицинских организаций () по формуле:

, где:

-

фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для i-й медицинской организации, рублей.

8. Размер финансового обеспечения медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования, определяется ежемесячно исходя из значения дифференцированного подушевого норматива и численности прикрепленного населения по следующей формуле:

, где:

	-	ежемесячный объем средств, направляемый в медицинскую организацию на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, рублей;
	-	численность застрахованных лиц, прикрепленных к данной медицинской организации, человек.