Приложение 4. Анкета

Приложение 4
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 20 января 2021 г. N 23

Анкета

Перед Вами анкета, целью которой является выявление репродуктивных планов и выбора наиболее оптимального алгоритма обследования. Пожалуйста, внимательно прочитайте каждый из предложенных вопросов, впишите Ваш ответ в графу для ответа или отметьте любым знаком подходящий для Вас ответ.

	Укажите Ваш возраст		лет
	Укажите Ваши рост и вес	Рост, см	Вес, кг
	Планируете ли Вы беременность в ближайший год	ДА	НЕТ
	Предохраняетесь ли Вы от беременности в настоящее время	ДА	НЕТ
	Имеете ли Вы хронические заболевания из предложенных систем	ДА	НЕТ
	Сердечно-сосудистые (например, повышенное артериальное давление, пороки сердца, нарушения ритма сердца и др.)	ДА	НЕТ
	Дыхательной системы (например, бронхит, бронхиальная астма и др.)	ДА	НЕТ
	Мочевыводящей системы (например, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, единственная почка и др.)	ДА	НЕТ
	Пищеварительной системы (например, язва желудка, двенадцатиперстной кишки, гепатит, болезнь Крона и др.)	ДА	НЕТ
	Нервной системы (например, эпилепсия, миопатия и др.)	ДА	НЕТ
	Эндокринной системы (например, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и др)	ДА	НЕТ
	Инсульты, инфаркты, тромбозы, тромбофлебиты, тромбоэмболии	ДА	НЕТ
	Онкологические заболевания любой локализации	ДА	НЕТ
	Последний визит к гинекологу состоялся	Менее 1 месяца назад	3-6 месяца назад
		1 год назад	Более 1 года назад