Приложение

Приложение
к постановлению
администрации г. Пыть-Яха
от 13 мая 2016 г. N 100-па

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (наименование органа местного

                                      самоуправления муниципального

                                               образования)

                                    от неработающего пенсионера

                                   ______________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                             (паспортные данные)

                                   ______________________________________

                                          (адрес места жительства)

                                   ______________________________________

                                            (контактный телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу Вас предоставить мне в _____ году меры  социальной  поддержки

 на проезд в городском транспорте - автобусах  муниципального  унитарного

 пассажирского автотранспортного предприятия.

      Сообщаю Вам, что я не являюсь получателем выплаты социальной защиты

 из федерального и регионального бюджетов.

      Я  уведомлен  (уведомлена)  об  ответственности  за  предоставление

 сведений,  повлекших  за   собой   необоснованное     предоставление мер

 социальной поддержки, а также о том, что срок  оформления  удостоверения

 составляет не более 30 календарных дней.

      В случае  получения  мною  статуса  ветерана  труда  или  инвалида,

 установления мне выплат социальной защиты из других источников  обязуюсь

 оповестить администрацию города об этих фактах.

 Прилагаю копии документов на _____ листах, в том числе:

    - копию паспорта (страница 2, страница последней регистрации по месту

         жительства)

    - фотографию 3Х4

    - копию трудовой книжки

    - копию удостоверения пенсионера

 Дата "______"____________20____года ________________ (_________________)

                                         Подпись    (расшифровка подписи)