Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение 1
к Административному регламенту
Администрации города Сарапула
предоставления муниципальной услуги
"Прием документов, необходимых для
согласования перепланировки и (или)
переустройства помещения в многоквартирном
доме, а так же выдача соответствующих
решений о согласовании или об отказе"

В Администрацию города Сарапула тел: ______________________

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

От ____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом, квартира (комната).
Собственник(и) жилого помещения:
Прошу разрешить
	(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку)
жилого помещения, занимаемого на основании:
	(права собственности, договора найма, договора аренды)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
		с по	"____" "____"	_____________ _____________	20____ г. 20____ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ		с	08.00		часов
		по	18.00		часов

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ;

- согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____" _________________20___ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

на _____ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости);

6) иные документы:

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(доверенность, копия паспорта, договор купли-продажи и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"   "		20   г.
	(месяц)		(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"   "		20   г.
	(месяц)		(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"   "		20   г.
	(месяц)		(подпись заявителя)	(расшифровка подписи заявителя)
"   "		20   г.

______________

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме	"   "		20   г.
Выдана расписка в получении документов	"   "		20   г.
Расписку получил	"   "		20   г.

	(подпись заявителя)
должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление (подпись)