Приложение N 1.2. Заявление о включении список избирателей на дополнительных выборах депутатов Государственного Совета Удмуртской Республики шестого созыва по Буммашевскому одномандатному избирательному округу N 1

Приложение N 1.2
к приложению N 1 к Соглашению
от 27 июля 2020 г. N 10-12/2-20

Место для машиночитаемого кода

ЗАЯВЛЕНИЕ

Место подачи:

N ТИК (МФЦ)

N УИК

В соответствии с пунктом 16 статьи 64 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей на дополнительных выборах депутатов Государственного Совета Удмуртской Республики шестого созыва по Буммашевскому одномандатному избирательному округу N 1 "13" сентября 2020 года

по месту нахождения в день голосования на избирательном участке N

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон))

+

7

(дом)

(корпус (строение, владение))

(квартира (комната))

(номер телефона)

Паспорт гражданина Российской Федерации (в период замены паспорта - временное удостоверение личности)

серия

номер

Уведомлен(а) о том, что заявление о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения может быть подано только один раз.

МП

(число)

(месяц)

(год)

(часы)

(минуты)

(подпись)

(штампа)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ОТРЫВНАЯ ЧАСТЬ ЗАЯВЛЕНИЯ О ГОЛОСОВАНИИ ПО МЕСТУ НАХОЖДЕНИЯ (передается избирателю, участнику референдума)

Место подачи

N ТИК (МФЦ)

N УИК

Информацию об избирательном участке, участке референдума по месту нахождения можно получить по

телефону

или на сайте

в сети Интернет.

Заявление о голосовании по месту нахождения может быть подано только один раз.

МП (штампа)

N избирательного участка, участка референдума по месту нахождения в день голосования

(фамилия, имя, отчество избирателя, участника референдума)

(адрес помещения для голосования и номер телефона УИК по месту нахождения (ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен))

(фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)

(подпись)

(дата)