Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Закону Удмуртской Республики

"Об оказании бесплатной юридической

помощи в Удмуртской Республике"

                                                            _____________________________________

                                                                   (наименование организации)

                                                            _____________________________________

                                                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                                            Проживающего по адресу: _____________

                                                            _____________________________________

                                                           (телефон _____________________________)

                                                            _____________________________________

                                                              (название и реквизиты документа,

                                                                   удостоверяющего личность)

Заявление

В соответствии с Законом Удмуртской Республики "Об оказании бесплатной юридической помощи в Удмуртской

Республике" прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде(1):

______________________________________________________________________________________________________

по следующим вопросам:

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

                                                             ________________

                                                                (подпись)

                                                             ________________

                                                                  (дата)

(1) Указывается вид юридической помощи: составление заявлений, жалоб, ходатайств и других документов

правового характера; представление интересов  в  судах,  государственных  и  муниципальных  органах,

организациях.

(оборотная сторона листа)

Наименование организации, оказывающей бесплатную юридическую помощь ___________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Сотрудником ___________________________________________________________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

Гражданину ____________________________________________________________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

Удостоверение личности:

_______________________________________________________________________________________________________

                 (серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

Оказана юридическая помощь: ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________