Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства УР от 18 июня 2012 г. N 257 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 июля 2012 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению о доплате
к пенсии лицам, замещавшим
государственные должности
Удмуртской Республики
(с изменениями от 18 июня 2012 г.)

	______________________________________________________
	(наименование должности, инициалы и фамилия руководителя государственного органа Удмуртской Республики)
	от ___________________________________________________,
	(фамилия, имя, отчество заявителя)
	замещавшего должность ________________________________
	(наименование должности)
	Домашний адрес: ______________________________________ ______________________________________________________ Телефон: _____________________________________________ Паспорт: серия ________________ N ______________________ Выдан ____________ Кем выдан _________________________ (дата) Дата рождения: ________________________________________

Заявление

В соответствии с постановлением Правительства Удмуртской Республики от 27 декабря 2010 года N 421 "Об утверждении Положения о доплате к пенсии лицам, замещавшим государственные должности Удмуртской Республики" прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к пенсии) с учетом ранее замещаемой должности _________________________________________________ _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ _______.

(наименование должности)

Пенсию ____________________________________________________________________

(вид пенсии)

получаю в __________________________________________________________________.

(наименование территориального органа ПФ РФ)

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъектов Российской Федерации, государственной должности федеральной государственной службы, государственной должности государственной службы субъектов Российской Федерации, выборной муниципальной должности, муниципальной должности муниципальной службы либо при назначении пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания, при установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения или ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации, Удмуртской Республики или иных субъектов Российской Федерации обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в Министерство социальной защиты населения Удмуртской Республики и территориальный орган Министерства социальной защиты населения Удмуртской Республики, осуществляющий выплату ежемесячной доплаты к пенсии.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен на обработку моих персональных данных в Администрации Президента и Правительства Удмуртской Республики, Министерстве социальной защиты населения Удмуртской Республики, его территориальном органе, Министерстве труда Удмуртской Республики, а также на их использование при информационном обмене с другими организациями на период получения ежемесячной доплаты к пенсии.

К заявлению приложены следующие документы:

1) __________________________________________________________________;

2) __________________________________________________________________;

3) __________________________________________________________________.

"__" _____________ 20__ г. ____________________

(подпись заявителя)

Заявление

зарегистрировано: "__" _______________ 20__ г.

Место для печати Управления государственной

службы и кадровой работы Администрации

Президента и Правительства Удмуртской Республики

________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия и должность специалиста,

уполномоченного регистрировать заявления)

Заявление

зарегистрировано: "__" _______________ 20__ г.

Место для печати Министерства социальной

защиты населения Удмуртской Республики

_________________________________________________

(подпись, инициалы, фамилия и должность специалиста

Министерства социальной защиты населения Удмуртской

Республики, уполномоченного регистрировать заявления