Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства УР от 2 апреля 2012 г. N 129 настоящее Положение дополнено приложением 2, вступающим в силу с 1 июня 2012 года

Приложение 2

к Положению

о порядке назначения и выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии лицам,

замещавшим должности в органах

государственной власти и управления

УАССР (Удмуртской Республики)

                                            В ____________________________________

                                            ______________________________________

                                             (наименование территориального органа

                                                       Минсоцзащиты УР)

                                            ______________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                            Домашний адрес: ______________________

                                            ______________________________________

                                            Телефон: ____________________________/

                                            Документ,   удостоверяющий   личность:

                                            ____________ серия _____ номер _______

                                            Дата выдачи: ______________ Кем выдан:

                                            ______________________________________

                                            Дата рождения ________________________

Заявление

Прошу назначить мне к пенсии по ______________________, назначенной в соответствии с

Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", ежемесячную доплату

к  пенсии  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Удмуртской  Республики

от 19.01.2004 N 5  "О  доплате  к  пенсии  лицам,  замещавшим  должности  в  органах

государственной власти и управления УАССР (Удмуртской Республики)".

Сообщаю, что я замещал(а) должность(и) _____________________________________________

___________________________________________________________________________________.

                        (наименование должности(ей)

Трудовую пенсию получаю в _________________________________________________________.

                                 (наименование территориального органа ПФ РФ)

Ежемесячные доплаты к пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации,

законодательством субъектов Российской  Федерации,  в  том  числе  законодательством

Удмуртской Республики, не получаю.

При замещении государственной должности Российской Федерации, должности  федеральной

государственной гражданской службы, государственной должности  субъектов  Российской

Федерации,   должности   государственной  гражданской  службы  субъектов  Российской

Федерации,   муниципальной   должности,   должности  муниципальной  службы  или  при

назначении в соответствии с законодательством Российской Федерации пенсии за выслугу

лет или  ежемесячного  пожизненного  содержания,  или  установления  дополнительного

пожизненного   ежемесячного   материального   обеспечения   (кроме   дополнительного

ежемесячного материального обеспечения, установленного Указом Президента  Российской

Федерации от 30 марта 2005 года N 363 "О мерах по улучшению материального  положения

некоторых категорий граждан Российской  Федерации  в  связи  с  60-летием  Победы  в

Великой   Отечественной   войне   1941-1945   годов"),   либо   в   соответствии   с

законодательством   Российской  Федерации,  законодательством  субъектов  Российской

Федерации   установления   ежемесячной  доплаты  к  пенсии  или  иного  пожизненного

ежемесячного вознаграждения за счет средств бюджета Удмуртской Республики, при смене

места жительства обязуюсь в течение 5 рабочих дней  подать  письменное  заявление  в

Министерство   социальной   защиты   населения   Удмуртской   Республики   или   его

территориальный орган.

Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять в ___________________________________

____________________________________________________________________________________

         (кредитная организация, организация федеральной почтовой связи)

N __________________________________________________________________________________

          (номер филиала/структурного подразделения  кредитной организации)

на счет N _________________________________________________________________________.

  (номер счета, открытого в филиале/структурном подразделении кредитной организации)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ  "О  персональных

данных" согласен на обработку моих персональных  данных  в  Министерстве  социальной

защиты населения Удмуртской Республики,  его  территориальном  органе,  Министерстве

труда Удмуртской Республики, а также на их использование при информационном обмене с

другими организациями на период получения ежемесячной доплаты к пенсии.

К заявлению приложены следующие документы:

1) __________________________________________________________;

2) __________________________________________________________;

3) __________________________________________________________.

"___" ______________  _____ г.                               ____________________

                                                              (подпись заявителя)

Документы приняты:

"____" ______________  _____ г.

____________      ________________________________________________________________

  (подпись)       (инициалы, фамилия и должность специалиста территориального органа

                                          Минсоцзащиты УР)

Примечание: заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой)

- - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                (линия отреза)

Расписка о приеме документов

Заявление гр. ______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста территориального органа Минсоцзащиты УР

Контактный телефон для получения информации _________________________________________