Приложение 3. Осмотр детского уролога-андролога (уролога, детского хирурга)

Приложение 3
к приказу МЗ УР, МОиН УР, Минсоцзащиты УР
N 342/407/55
от 30 апреля 2013 г.

Осмотр детского уролога-андролога (уролога, детского хирурга)

Жалобы: (нет) _________

Наличие отеков (да,нет)_

Живот (нормальной формы):____________

пальпация: (мягкий, безболезненный):____________________________________

почки пальпация: (не пальпируются):

с-м Пастернацкого (отрицательный, положительный)_________________________

Мочеиспускание (болезненное, безболезненное, частое, редкое, без изменений)

____________________________________________________________________ __

Моча (светло-желтая,прозрачная)

Паховая область пальпация (патологических образований не определяется)

____________________________________________________________________ __

Наружные половые органы (по мужскому типу, по женскому типу):

Яички пальпируются(в мошонке, размер соответствует возрасту, придатки не изменены,):

____________________________________________________________________ __

Половой член (нормальной формы, длинны, соответствует возрасту)

Головка полового члена (открывается)_____________________________________

Наружное отверстие уретры (в центре головки) _________________,

Половая форма : Р___ , Ах , F .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ___________________

РЕКОМЕНДАЦИИ:____________________

Дата_________________

Подпись______________

Осмотр детского эндокринолога (эндокринолога)

	Возраст				пол женск.
	Жалобы: _________________________________________________________________________________
	Рост
	Состояние удовлетворительное.	Вес
	Телосложение пропорциональное	Ma	Ax	P	Me
	Кожа умеренной влажности, сухая; стрии - нет
	Отложение подкожной жировой клетчатки умеренное (избыточное, недостаточное)
	Щитовидная железа не увеличена (1ст по ВОЗ, 2ст по ВОЗ) ЧСС
	мин
	Стул регулярный
	Заключение:_________________________________
	Рекомендации:_________________________________

Дата_________________

Подпись______________

Осмотр детского эндокринолога (эндокринолога)

	Возраст				пол мужск.
	Жалобы: _________________________________________________________________________________
	Рост
	Состояние удовлетворительное.	Вес
	Телосложение пропорциональное	Ах	Р	V	L	F	Test
	Кожа умеренной влажности, сухая; стрии - нет
	Отложение подкожной жировой клетчатки умеренное (избыточное, недостаточное)
	Щитовидная железа не увеличена (1ст по ВОЗ, 2ст по ВОЗ) ЧСС в мин
	Стул регулярный
	Заключение:_______________________________________
	Рекомендации:_________________________________________

Дата_________________

Подпись______________

Осмотр детского хирурга

дата:__________ возраст:__________

Жалобы:_(нет)_______________________________________________________ ______________

Объективный статус

Общее состояние (удовлетворительное)______________________________________________

Кожа (чистая, физиологической окраски) _____________________________________________

Слизистые (розовые, чистые)________________________________________________________

Живот при пальпации (мягкий, безболезненный, опухолевидных образований

не определяется) _______________________________

Паренхиматозные органы (не увеличены)_____________________________________________

Почки (не пальпируются) ___________________________________________________________

Дизурии (нет) _____________________________________________________________________

Стул (регулярный, оформленный)____________________________________________________

Локальный статус _________________________________________________________________

Диагноз:___________________________________________________________

Рекомендации_______________________________________________________

Дата_________________

Подпись______________

Осмотр отоларинголога

Жалобы ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Риноскопия _____________________________________________________________________

Фарингоскопия __________________________________________________________________

Отоскопия ______________________________________________________________________

АД _________________________________________________________________________ ____

AS _________________________________________________________________________ ____

Носоглотка ______________________________________________________________________

Диагноз:____________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ____________

Рекомендации________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Дата_________________

Подпись______________

Осмотр невролога

Неврологический статус - Голова-

Менингеальные знаки -

Ч.М.Н.: зрачки - _________ фотореакция- ___________ диплопия -________

нистагм - ____________ страбизм -_____________

движения глазных яблок -

конвергенция -

носогубные складки -

язык -

Мышечный тонус -

сила-

Сухожильные, периостальные рефлексы -

с рук - _____________________ с ног -__________________

Патологические знаки -

подошвенный рефлекс -

брюшные рефлексы -

Координационные пробы -

пальценосовая проба -

интенция-

в позе Ромберга -

атаксия -

Походка -

Гиперкинезы -

Чувствительность -

Вегетативная нервная система -

Диагноз:

Рекомендации:

Дата_________________

Подпись______________

Осмотр офтальмолога

	Дата	VOD
		VOS

Жалобы:

Объективно:

Оси глаз

Подвижность глазных яблок (в полном объеме; ограничена)

Конвергенция (в полном объеме; ограничена) Слизистые (чистые, гиперемированы)

Оптические среды глаз (прозрачны,________)

Веки (не изменены, отечны, гиперемированы,

	Глазное дно: ДЗН-
		границы (четкие, нечеткие, стушеваны)
		вены
		артерии
		сетчатка(прозрачна,отечна)

Диагноз:

Рекомендации________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ __________

Подпись

Осмотр гинеколога

дата

Ф.И.________________________________________________________________ ___ возраст

Жалобы:

Менструальная функция:_____________ менархе в________ лет, регулярные - через______ дней,

(нерегулярные - через__ дней), по___ дней, безболезненные (болезненные, анальгетики -

изменение самочувствия: головокружение, тошнота, слабость, учащение и \или разжижение стула).

Дата последней менстр.

Телосложение пропорциональное, изосексуальный морфотип. Ma P Ax Me

Наружные гениталии развиты по женскому (интерсексуальному) типу.

Кожа и слизистая вульвы физиологической окраски (гиперемирована, белесоватая, отечная).

Уретра без особенностей (гиперемирована,отечна), преддверие влагалища без особенностей

(гиперемирована, отечна). Гимен имеет форму

Выделения слизистые, слизисто-молочные, зеленоватые, пенистые, сукровичные, кровянистые; скудно, умеренно, обильно.

PR/RV матка в положении ante/retroflexio . Размеры- норма, уменьшены, увеличены; плотная, безболезненная.

Область придатков без особенностей/_______________

Размеры- норма, увеличение______________; болезненность (да,нет).

Заключение:

Рекомендации:

Врач:

Осмотр детского стоматолога (стоматолога)

Данные объективного исследования, внешний осмотр_____________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Осмотр полости рта. Состояние зубов. Условные обозначения: отсутствует -0, корень-, кариес-С, пульпит-Р, периодонтит-, пломбированный-П, парадантоз-А, подвижность I,II, III (степень), коронка-К, иск. зуб.-И	Молочный прикус
	55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
	85	84	83	82	81	71	72	73	74	75
	Постоянный прикус
	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23		24	25	26	27	28
	48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33		34	35	36	37	38

Прикус______________________________________________________________ _________________

Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба_____________

____________________________________________________________________ _________________

Данные рентгеновских лабораторных исследований________________________________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

Дата_________________

Подпись______________

Осмотр ортопеда

Дата________ возраст_________________________ (дата рождения)________________

Жалобы______________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _______

Объективно:

Телосложение -(дис) пропорциональное.

Грудная клетка обычной формы, воронкообразно (килевидно) деформирована, глубина (высота) ____см.

Позвоночник -физиологические изгибы сформированы правильно, нарушение осанки в сагиттальной (лордоз, кифоз), фронтальной (сколиоз) проекциях.

Таз - симметричный; асимметричный (перекос, косой, скрученный), дети до года - разведение в т/б суставах - в норме, больше нормы, ограничено (справа, слева).

Конечности - длина верхних и нижних конечностей одинаковая, укорочение _______________, гипотрофия мышц__________________.

Объем движения в суставах ______________________________________________________.

Стопы в правильном положении, пронированы (супинированы), приведены (отведены), в эквинусном (пяточно-вальгусном) положении.

Диагноз:____________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ _________

Рекомендации:

Подпись: