Приложение N 1 Заявление

Приложение N 1
к Правилам обращения за пенсией
за выслугу лет муниципальных служащих
муниципального образования
"Город Сарапул",
ее назначения и выплаты

________________________________________________________________

(наименование должности, инициалы и фамилия Главы

Администрации города Сарапула)

___________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)  

___________________________________

(наименование должности заявителя  

на день увольнения)           

Домашний адрес ___________________

___________________________________

Телефон ___________________________

Паспорт: серия ________ N __________

Выдан ________ Кем выдан _________

(дата)                                     

___________________________________

Дата рождения: ____________________

Заявление

В соответствии с Законом Удмуртской Республики "О муниципальной службе в Удмуртской Республике", Положением "О пенсионном обеспечении муниципальных служащих муниципального образования "Город Сарапул", Правилами обращения за пенсией за выслугу лет муниципальных служащих муниципального образования "Город Сарапул", ее назначения и выплаты прошу установить мне пенсию за выслугу лет, назначенную к трудовой пенсии по старости (инвалидности).

Трудовую пенсию ______________________________________________________________________

                                                                               (вид пенсии)

получаю в _________________________________________________________________________ ___

                                               (наименование органа, осуществляющего выплату)

При замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Удмуртской Республики, государственной должности иного субъекта Российской Федерации, должности федеральной гражданской службы, должности гражданской службы субъекта Российской Федерации, должности муниципальной службы и выборной муниципальной должности, замещаемой на профессиональной постоянной основе, или при назначении мне в соответствии с законодательством Российской Федерации ежемесячной доплаты к трудовой пенсии, или ежемесячного пожизненного содержания, или при назначении мне дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или установлении в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации ежемесячной доплаты к государственной пенсии или назначении пенсии за выслугу лет обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в отдел учета и отчетности Администрации города Сарапула, осуществляющий выплату пенсии за выслугу лет.

При изменении своего места жительства в пределах Российской Федерации, номера текущего счета в банке либо в случае изменения размера трудовой пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в отдел учета и отчетности Администрации города Сарапула.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _______________________________________________

N _____________________________ на мой текущий счет N ___________________________________

          (наименование банка)

"__" ______________ 20__ г. ____________________________

                                                      подпись заявителя

Заявление зарегистрировано: ________________ 20__ г.

Место для печати

кадровой службы                  ____________________________________________

                                                (подпись, фамилия, имя, отчество и должность

                                                работника кадровой службы, уполномоченного

                                                               регис трировать заявления)

Заявление зарегистрировано: _________________ 20__ г.

Место для печати

отдела учета и отчетности

Администрации города Сарапула  ____________________________________________

                                                       (подпись, фамилия, имя, отчество и должность

                                                                рабо тника отдела учета и отчетности

                                                                   А дминистрации города Сарапула,

                                                          уполномоче нного регистрировать заявления)